Izaberite lekara i postavite pitanje

Brza pretraga

Arterijska hipertenzija

Konsultacije sa lekarima 24 sata, za sve nedoumice oko Vašeg zdravlja, terapije, ishrane... BESPLATNO.

 

hipertension-arterialKrvni pritisak označava mehanički pritisak koji krv vrši na unutrašnju površinu zida arterijskog krvnog suda. Izražava se u milimetrima živinog stuba, iako se primenjuje i jedinica kilopaskal (kPa), po novom međunarodnom sistemu memih jedinica (SI).
Sistolni pritisak je vrednost krvnog pritiska koja nastaje u arterijama u trenutku sistole, prilikom izbacivanja udamog volumena iz leve komore u cirkulaciju. Ovaj pritisak odgovara brojki u milimetrima živinog stuba (mm Hg) pri kojoj se pojavljuje prvi ton nad brahijalnom arterijom prilikom
merenja krvnog pritiska.
Dijastolni pritisak označava krvni pritisak u arterijama u trenutku dijastole. Vrednost ovog pritiska odgovara brojki u mm Hg pri kojoj iščezavaju tonovi nad brahijalnom arterij om prilikom merenj a krvnog pritiska.

Etiologija. Esencijalna arterijska hipertenzija danas je najčešći oblik bolesti. Na nju otpada oko 95% svih bolesnika, a svi ostali oblici koji predstavljaju sekundamu hipertenziju čine oko 5% slučajeva.
 
Naziv esencijalna hipertenzija danas odgovara samo delimicno jer su danas poznati mnogi uzroci nastanka hipertenzije koji se kod svake osobe moga detaljno proučiti i kvantitativno odrediti.

Genetski faktori. Uzrok esencijalne hipertenzije može biti genetski. To je danas utvrđena činjenica, pa je već u ranom detinjstvu kod takvih osoba moguće sprovesti primamu prevenciju arterijske hipertenzije.
Godine života. S godinama života prosečne vrednosti krvnog pritiska rastu u većini populacija u razvijenim zemljama.
Uloga simpatičkog nervnog sistema. Dobro jepoznato dejstvo emocionalnih faktora koji dovođe do vazokonstrikcije arteriola sa strukturalnim promenama, a time i do daljeg povišenja krvnog pritiska.
Uloga presoreceptora. Presoreceptori koji se nalaze u luku aorte i karotidnom sinusu imaju ulogu održavanja nonnalnog krvnog pritiska. Ateroskleroza u karotičnom predelu dovodi do poremećaja funkcije ovih receptora i hipertenzije.
Uloga sistema renin-angiotenzinogen-aldosteron. Ovaj sistem ima veliki značaj
Osovina renin-angiotenzin-aldosteron pored značaja u etiologiji hipertenzije, ima značajnu ulogu u lečenju hipertenzije. Do danas je sintetisano oko 40 lekova koji inhibiraju angiotenzin konvertirajući enzim, a 1994. godine su sintetisani i prvi lekovi koji deluju kao inhibitori receptora za angiotenzin II (Losartan, Valsartan).
Atrijalni natriuretskipeptidi (ANP) i endotelin. Atrijalni natriuretski peptidi su hormoni koje luče srčane pretkomore. Do danas nije sa sigumošću utvrđena prava ulogaovihhormonauhipertenziji, iako su sintetisani preparati koji se koriste u lečenju.
Endotelin je moćan kardiovaskulami peptid. On se stvara u endotelnim ćelijama i trombocitima nakon stimulacije raznim vazokonstriktomim peptidima. Predstavlja značajan regulator perifemog otpora i krvnog pritiska.
Unos soli. O etiološkom značaju povećanog unosa soli u hipertenziji godinama se vode diskusije. Danas se smatra da postoje dve kategorije osoba. To su:
-    so-senzitivne, kod kojih je opravdano davati dijetu sa redukcijom soli i
-    so-rezistentne, kod kojih ova dijeta ne daje željeni efekat.
Gojaznost. -Hipertenzija je mnogo češća kod gojaznih osoba nego kod osoba normalne težine. Zbog toga i u lečenju treba insistirati na smanjenju telesne težine. Efekat je često bolji nego posle medikamentozne terapije.
Fizička aktivnost. -Fizički neaktivne osobe češće imaju hipertenziju od onih koje su fizički aktivne.
Dijabetes. Udruženost hipertenzije i dijabetesa utvrđena je u mnogim studijama. Hipertenzija se sreće kod oko 2/3 bolesnika sa dugotrajnim dijabetesom.
Alkohol. U malim dozama (1-2 pića dnevno), alkohol ima korisno dejstvo, jer povećava korisne hpoproteine. U većim dozama, alkohol izaziva hipertenziju.

Klasifikacija arterijske hipertenzije
WHO (Svetska zdravstvena organizacija) i ISH (Intemacionalno dmštvo za hipertenziju) od 1977. godine izdaju nove preporake za arterijsku hipertenziju. Karakteristika ovih preporuka je da se normalne vrednosti krvnog pritiska neprestano pomeraju naniže. Sada se koristi klasifikacija krvnog pritiska koju je doneo Nacionalni komitet za detekciju, evaluaciju i tretman visokog krvnog pritiska SAD 1993. godine.
Tabela 2. KLASIFIRACnA KRVNOG PRITISKA ZA ODRASLE OSOBE OD 18 GODINANAVIŠE (JNCV 1993)
Kategorija                      Sistolni (mm Hg)    Dijastolni (mmHg)
Normalan krvni pritisak                    <130    <85
Visok normalan krvni pritisak        130-139    85-89
Hipertenzija        
I stadijum                                140-159    90-99
II stadijum                               160-179    100-109
III stadijum                              180-209    110-119
IV stađijum                                  >210    >120
-    Kada se kod jedne osobe sistolni i dijastolni pritisak nađu u različitim kategorijama, bolesnik se uvek klasifikuje tamo gde su veće vrednosti.
-    Visok normalan krvni pritisak imaju osobe kod kojih još nije potrebno medikamentozno lečenje, ali kod kojih treba sprovesti nefarmakološke mere lečenja, jer upravo ova kategorija najčešće prelazi u prave hipertoničare.
Arterijska hipertenzija je progresivno oboljenje koje zbog mehaničkog delovanja dijastolnog pritiska dovodi do povećanog naprezanja leve komore i do oštećenja endotela arterija i arteriola. Na taj način se stvaraju uslovi za razvoj raznih vidova oštećenja arterija. Prirodni tok hipertenzije se, prema tome, karakteriše progresivnim promenama na arterijskom sistemu i u nizu organa.

Klinička slika. U kliničkoj slici oboljenja postoje klinički simptomi i znaci.

Simptomi. Glavobolja je najčešći simptom. Ona se pretežno javlja u predelu potiljka, a pojačava se pri kašlju, napinjanju i opterećenju.
-    Nesvestica.
-    Vrtoglavica.
-    Znaci nestabilnosti pri hodu.
-    Zujanje uušima.
-    Smetnje sa vidom.
-    Kod bolesnika kod kojih je došlo do srčane insuficijencije ili do poremećaja funkcije srca javljaju se umor, brzo zamaranje, dispnoja, otoci nogu i jetre i stenokardični bol.

Znaci. -Najčešći nalaz na srcu je akcentovan H ton nad aortom.
Veoma često se javlja pomeranje ictusa ulevo, što je znak hipertrofije leve komore.
U kasnijem toku dolazi do znakova koji ukazuju na naprezanje i popuštanje leve komore. Stoga se često javljaju sistolni šum na vrhu, galopni ritam, ekstrasistolna aritmija i pretkomorska fibrilacija.
Pažljivim pregledom moguće je otkriti i znake koji ukazuju na sekundamu hipertenziju. Kod stenoze renalnih arterija često se sreće sistolni šum u gomjem delu abdomena. Kod koartakcije aorte obično je prisutan mezosistolni šum nad aortom. Nalaz okruglih, pletoričnih obraza („Moon face“ i „Facies lunata“) uz naslage masnog tkiva na vratu i strije na koži ukazuju na prisustvo Kushingovog sindroma.
Dijagnoza. Prilikom ispitivanja jedne osobe sa hipertenzijom postoje analize koje se obavezno moraju uzeti i analize koje se određuju zavisno od prirode oboljenja.
Merenje krvnog pritiska klasičnim načinom. -Merenje krvnogpritiska indirektnim načinomuveo jejoš 1905. KorotkofFi ono se i danas koristi bez većih izmena.
Krvni pritisak meri se pomoću živinog sfigmomanometra koji mora imati manžetu dužine 22-38 cmu stojećem i sedećempoložaju. Prilikom merenja krvnog pritiska manžetu treba obaviti oko nadlaktice tako da je njen donji rub 2 cm iznad kubitalne jame.

BIOHEMIJSKE ANALIZE KOD BOLESNIKA SA HIPERTENZIJOM
Obavezne (po uputstvu WHO)
-    krvna slika i hemoglobin
-    Pregledurina
-    Kreatinin u krvi
-    Mokraćna kiselina
-    Glikemija
-    Holesterol
-    K+ u serumu Ostale analize
Elektroliti: Ma+, Ca", hloridi, fosfati, sulfati, bikarbonati, klirens uree i kreatinina Proteinurija: u toku 24 časa Lipidi: trigliceridi, LDL, VLDL, HDL, ukupni lipidi
Reakcije koje pokazuju prisustvo zapaljenja: fibrinogen, ASL, LE ćelije, ANF, imunoglobulini
Hoimoni i slični metaboliti: određivanje renina iz perifeme krvi i iz bubrežnih vena, aldosteron u krvi, kateholamini u krvi i urimi, kortizol u plazmi
Palpirati radijalni puls, naduvati manžetu brzo do 70 mm, a zatim dalje postepeno. Registrovati nivo pritiska na kome se puls gubi i naduvati manžetu još 30 mm iznad te vrednosti, a potom polako izduvati manžetu i ubeležiti nivo pritiska. Zatim postaviti stetoskop iznad brahijalne arterije, naduvati manžetu 20-30 mm iznad vrednosti dobijene palpatomom metodom, potom polako izduvavati brzinom 2-3 mm/s osluškujući pojavu tonova Korotkoffa. Auskultacija tonova odvija se u pet faza, a nastanak I faze koja označava pojavu tonova označava sistolni pritisak, dok nastanak V faze, kada tonovi nestaju, odgovara vrednostima dijastolnog pritiska. Nakon 30 min. merenje treba ponoviti i izračunati srednju vrednost obamerenja.

Merenje krvnog pritiska metodom ambulatornog merenja. — Klasično merenje krvnogpritiska imamnogo ograničenja, iako je to i danas najrasprostranjenija metoda. Najznačajniji je svakako taj što dobijeni rezultat predstavlja samo mali deo svili kretanja krvnog pritiska u toku 24 časa. Pri tome uopšte ne dolaze do izražaja mnogobrojne promene vrednosti krvnog pritiska vezane za svakodnevnu aktivnost čoveka. Uvođenje aparata za ambulatomo merenje krvnog pritiska predstavlja značajan napredak jer omogućava kompletno sagledavanje kretanja krvnog pritiska tokom 24 h. Ovi aparati omogućavaju da se krvni pritisak izmeri u toku 24 h, 50-100 puta. Njihova težina je mala, tako da najnoviji aparatinisuteži odpolakilograma.
Podaci dobijeni ambulatomimmerenjem su u visokoj korelaciji sa klasičnim merenjem. Zahvaljujući ovoj tehnici eliminisana je pojavakoja se sreće kod oko 20% osoba sa blagom hipertenzij om da imaju povišen krvni pritisak u trenutku kada im ga lekar meri („hipertenzija belog mantila“).
Elektrokardiogram. -Elektrokardiogram je najvažnija neinvazivna dijagnostička metoda koju treba rutinski uraditi prilikom prvog pregleda svakog bolesnika sa hipertenzijom. Neophodno je da se EKG redovno prati kod bolesnika jer se na taj način dobijaju pouzdani podaci o promenama na srcu kod hipertenzije. Najvažniji parametar za praćenje hipertrofije leve komore je S u Vl+Ru V5 ili V6 > 37 mm.
Ehokardiografija. Kod bolesnika sa hipertenzijom veoma retko se piimenjuju invazivna merenja. Ehokardiografija je stoga veoma mnogo korišćena metoda, jer omogućuje uvid u niz promena na aorti i šupljinama levog srca koje su najpre podložne oštećenjima usled hipertenzije. Posebno je značajno što ehokardiografija pruža mogućnost izvođenja niza neinvazivnih hemodinamskih merenja koja veoma rano mogu
ukazati na kompromitovane fimkcije leve komore.
Pregled očnog dna. Oftalmoskopski pregled je sastavni deo ispitivanja svakog bolesnika sa hipertenzijom. Stepen težine promena na očnom dnu ima veliki prognostički značaj jer direktno odgovara težini lezija na bubrežnim arterijama. Prilikom pregleda trebauvek odrediti stepenpromena na očnom dnu.
KLASIFIKACIJA PROMENA NA OČNOM DNU
I stepen: suženje arterija i arteriola n stepen: jače izraženi znaci skleroze na arterijama, kompresija vena na mestu ukrštanja (Gunnov znak) m stepen: eksudati i hemoragije na retini IV stepen: edem papile
Rendgenski pregled srca. — Ro-pregled srca ne treba vršiti pri svakom pregleđu bolesnika. On nije neophodan jer se merenjem krvnog pritiska, uvidom u EKG i ehokardiografskim merenjem može dobiti dovoljno podataka. Ipak, u mnogim slučajevima indikovano je uraditi Ro-pregled srca kada se može dobiti uvid u prisustvo hipertrofije i dilatacije leve komore, kao i u znake popuštanja miokarda.
Ostali pregledi. U dijagnostici renovaskulame hipertenzije koristi se više metoda. Najvažnija je svakako selektivna bubrežna renovazografija, kada se nakon punkcije a.femoralis uvodi polietilenski kateter u aortu i zatim ubrizgava kontrast radi prikazivanja abdominalne aorte i njenih grana. U poslednje vreme takođe se koriste mnoge neinvazivne metode: renografija sa kaptoprilom, dupleks sonografija renalnih arterija i angiografija pomoću magnetne rezonance. Pored ovihmetodakoriste se i i.v. urografija,' i.v. digitalna suptrakciona arteriografija i radionukleami scintirenogram.

Komplikacije. Svaka nelečena ili rđavo lečena hipertenzija izaziva komplikacije koje skraćuju život bolesnika i smanjuju nje-
govu radnu sposobnost. Komplikacije su sledeće:
-    Hipertrofija leve komore je jedna od najčešćih komplikacija hipertenzije. Ona vodi u srčanu insuficijenciju i iznenadnu srčanu smrt.
-    Maligna hipertenzija je veoma teško stanje. Ako se ne leči u roku od 18 meseci umire oko 80% bolesnika. Za malignu hipertenziju nije bitna samo visina dijastolnog pritiska nego i prisustvo fibrionoidne nekroze arteriola, stanja koje dovodi do brzog propada'nja funkcije bubrega i uremije.
-    Ishemičnabolestsrcasasvimoblicima (angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarktmiokarđa, iznenadna ishemična smrt).
-    Srčana insuficijencija.
-    Komplikacije na mozgu takođe su brojne (tranzitomi ishemični atak, hipertenzivna encefalopatija, infarkt mozga i moždano krvarenje).
-    Disekantna aneurizma aorte je teška komplikacija koja dovodi do rascepa aorte.
-    Komplikacije na bubrezima, pored promena koje nastaju u mahgnoj hipertenziji, najčešće prouzrokuju nefro-angiosklerozu, koja takođe može da progredira do uremije.
-    Ishemična bolest donjih ekstremiteta takođe može da bude kompliacija hipertenzije.

NEFARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE
        
Smanjenje unosa kalorija do postizanja idealne telesne težine
-    Smanjenje unosa alkohola na manje od 20 g etanola dnevno
-    Ograničenje unosa soli na manje od 5 g dnevrio
-    Prestanak pušenja
-    Umerena fizička aktivnost (3-4 puta nedeljno po 30-40 mimta brzog pežačenja, trčkaranja, vožnje bicikla, plivanja)
-    Ograničenje unosa masnoča i regulisanje povišenja vređnosti lipida
-    Konzumiranje hrane sa dosta K+
Primena altemativnih načina kontracepcije kod žena sa hipertenzijom umesto kontraceptivnih tableta koje sadrže progesteron i estrogene
Redukcija telesne težine. Postoji direktna korelacija između telesne težine i krvnog pritiska. Gubitak telesne težine veći od 5 kg dovodi do sniženja krvnog pritiska, koji je jednak onome što se postiže beta-blokatorom ili điuretikom. Stoga je danas redukciona dijeta najpouzdanija nefarmakološka mera za sniženje krvnog pritiska.
Konzumacija alkohola. ~ Preterana konzumacija alkohola sreće se kod 5-30% bolesnika sa hipertenzijom. Alkohol ima direktan presomi efekat, pa je stoga potpuni prestanak konzumiranja ili redukcija pouzdana merakoja snižava vrednostkrvnogpritiska.
                

Lečenje esencijalne hipertenzije

Nefarmakološko lečenje. Nefannakološko lečenje hipertenzije ima veliki značaj, ne samo zato što takvo lečenje štedi materijalna sredstva nego i stoga što se njime mogu postići odlični rezultati.
Restrikcija soli. Raniji stavovi da je potrebno drastično smanjenje unosa soli nisu opravdani. Na osnovu velikog broja studijautvrdeno je da ograničenje soli u ishrani može da smanji krvni pritisak kod nekih osoba, a kod dmgih nema efekta.
Fizičko vežbanje. Izometričko fizičko vežbanje je korisno kod osoba sa hipertenzijom. Meta analize iz šest studija pokazale su da sniženje krvnog pritiska kod bolesnika sa hipertenzijom koji su vežbah iznosi 11/6 mm Hg.

Farmakološko lečenje. Modemo lečenje arterijske hipertenzije umnogome je smanjilo smrtnost od ovog oboljenja. To su pokazale velike svetske studije, a metaanalize izvedene iz njih potvrdile su da je smanjen rizik od moždanog udara za 38%, od ishemične bolesti srca za 18%), od srčane insuficijencije za 54%, a ukupna smrtnost redukovana je za 20%.
Diuretici. -Diuretici spadajuu efikasne i pouzdane lekove za sniženje krvnog pritiska. Oni deluju na sniženje krvnog pritiska na dva načina:
-    povećanim izlučivanjem Na+ i vode iz organizmapreko bubrega, što dovodi do smanjenja volumena tečnosti u telu i
-    uticajem na opuštanje napetosti glatke muskulature zidova arteriola, zbog čega se smanjuje otpor u njima i dolazi do sniženja krvnog pritiska.
Osnovni diuretik za lečenje hipertenzije sa kojim se svi ostali upoređuju jeste hidrohlorotijazid. U poslednje vreme koriste se manje doze (12,5-25 mg) koje nemaju uticaja na antihipertenzivni efekat, ali smanjuju učestalost neželjenih dejstava. Pored toga, koristi se i lek indapamid.
Beta-blokatori. Beta-blokatori su uvedeni u terapiju 1964. godine. Od tog vremena razvijeno je nekoliko desetina ovih lekova koji izazivaju blokadu struktura zvanih „beta-adrenergični receptori“ koji se nalaze u srcu, a i niza drugih organa. Blokada ovih receptora onemogućava da na njih deluju kateholamini. Beta-blokatori su lekovi koji efikasno snižavaju krvni pritisak i redukuju morbiditet i mortahtet od kardiovaskulamih oboljenja. Oni imaju i kardioprotektivni efekat. Najpoznatiji beta-blokatori su propranolol, atenolol i metoprolol.
Antagonisti Ca++. Antagonisti Ca^ deluju tako što blokiraju ulazak Ca++jona kroz posebne kanale koji se nalaze u zidovima malih krvnih sudova. Kao posledica ovog njihovog dejstva dolazi do opuštanja zidova arteriola, smanjenja otpora u njima i sniženja krvnog pritiska. Najpoznatiji antagonisti Ca++ su nifedipin, diltiazem i verapamil.
Inhibitori ACE. Ovi lekovi uvedeni su u terapiju 1977. godinekadajerazvijenkaptopril. Oni spadaju u grupu inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Sada su u lečenje uvedeni i drugi lekovi, a ova grupa će se, bez sumnje, i dalje razvijati. U našoj zemlji koriste se kaptopril, enalapril, cilazapril i ramipril.
Blokatori postsinaptičkih alfa-1 receptora. Ovi lekovi su poslednji uvedeni u terapiju. Deluju tako što blokiraju postsinaptičke alfa-1 receptore u adrenergičnim nervima, čime izazivaju sniženje krvnog pritiska. Korisni su zbog toga što jedini od antihipertenzivnih lekova dovode do sniženja holesterola i triglicerida u krvi.
Dve grupe lekova će, po svemu sudeći, u bliskoj budućnosti imati značajno mesto. To su blokatori ATl-receptora za angiotenzin II i inhibitori centralnih Il-imidazolinskih receptora.

Lečenje hipertenzivnih kriza

Hipertenzivne krize su iznenadni skokovi krvnog pritiska, koji dostiže visoke vrednosti (preko 220/120 mm) i može dovesti do mnogih komplikacija na srcu, centralnom nervnom sistemu, aorti i bubrezima.
LEČENJE HIPERTENZIVN1H KRIZA
Lekovi    Način primene
Diazooksiđ    50-100 mg i.v. u bolusu, zatim 15-30 mg/min u toku 20-30 min
Nitroglicerin    0,5-10 mg/kg/min u infuziji
Natrijum nitroprusid    0,5-3 mg/kg/min u infuziji
Nifedipin    1 tbl. pod jezik
Kaptopril    1 tbl. podjezik

Sekundarne hipertenzije

Sekundama arterijska hipertenzija je hipertenzija kojoj je uzrok poznat, a lečenjeje uzročno. Ovaj oblik hipertenzije je redak i od njega ne boluje više od 5% bolesnika.
Renovaskulama hipertenzija. Renovaskulama hipertenzija nastaje zbog suženja bubrežnih arterija prouzrokovanog fibromuskulamom hiperplazijom (kod mlađih osoba) ili aterosklerozom (kod starijih osoba). Ove promene dovode do povećanja sekrecije renina i lučenja velikih količina angiotenzina II koji svojim dejstvom, direktnim vazokonstriktomimuticajem i stimulacijom sekrecije aldosterona prouzrokuju povišenje krvnog pritiska. Od renovaskulame hipertenzije ne boluje više od 2% bolesnika.
Naprisustvo renovaskulame hipertenzije mogu da upute sledeći znaci: mlađe životno doba bolesnika, hipertenzija koja je refraktama na terapiju i nalaz sistolnog šuma u predelu abdomena. Za lečenje ovog oboljenja mogu se primeniti lekovi, renalna perkutana transluminalna angioplastika i hirurško lečenje.
Renoparenhimna hipertenzija. Mnoga oboljenja bubrega dovode do arterijske hipertenzije. Ta oboljenja mogu biti unilateralna i bilateralna.
Hipertenzija u graviditetu i hipertenzija prouzrokovana kontraceptivnim tabletama. Ovi oblici hipertenzije obično prolaze nakon eliminisanja uzroka koji ih je izazvao.
Lečenjeje, zavisno oduzroka, hirurško ili medikamentozno.
Endokrina hipertenzija. — Ovo su retka oboljenja koja mogu nastati zbog Kushingovog i Connovog sindroma, odnosno feohromocitoma. Lečenje je hirurško.
Koartakcija aorte.-Urođeno suženjepočetnog dela aorte je retko oboljenje. Lečenje je hirurško.