Izaberite lekara i postavite pitanje

Brza pretraga

Primarna mijelofibroza

Konsultacije sa lekarima 24 sata, za sve nedoumice oko Vašeg zdravlja, terapije, ishrane... BESPLATNO.
 
Definicija
 
Primarna mijelofibroza (PMF) je hronično mijeloproliferativno oboljenje koštane srži,  koje se karakteriše nastankom progresivne fibroze (nagomilavanja veziva) u koštanoj srži sa stvaranjem krvi van same koštane srži (ekstramedularna hematopoeza). Time se u zavisnosti od stepena fibroze koštane srži stvaranje krvnih ćelija odigrava u drugim organima (na prvom mestu u slezini, a potom i u jetri). Bolesnici mogu da budu vrlo dugo bez tegoba i u tim slučajevima bolest se najčešće otkriva na rutinskom pregledu. Kod nekih bolesnika mogu postojati tegobe pa se zbog toga javljaju lekaru. Kod nekih bolesnika može doći do značajnog pogoršanja same bolesti i nastanka akutne leukemije (raka krvi). 
 
Epidemiologija
 
Učestalost nastanka PMF u Evropi, Severnoj Americi i Australiji kreće se u rasponu od 0,5 do 1,5 slučaja na 100 000 odraslih osoba. PMF je bolest starijeg životnog doba, jer je prosečna starost bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze oko 65 godina, a kod većine bolesnika, dijagnoza bolesti postavlja se između 50 i 69 godina. Bolest je učestalija kod muškaraca.
 
Etiologija i etiopatogeneza
 
Uzročnik i mehanizam nastanka PMF nije u potpunosti poznat, ali na različitim životinjskim modelima pokazano je da hemijski agensi, industrijski rastvori, hormoni, virusi, imunološki fenomeni i jonizujuće zračenje dovode do razvoja fibroze koštane srži. Kod ljudi, hronična izloženost nekim hemijskim materijama, kao što su organski rastvarači benzen i toulen, povezuje se sa pojavom PMF. Najveći pomak u razumevanju mehanizma nastanka bolesti predstavljalo je otkriće mutacija na genu za ćelijsku JAK-2 kinazu, koja dovodi do njene prekomerne aktivnosti a time i do povećane aktivnosti ćelija kostne srži koja se ogleda u bujanju (proliferaciji) i u poremećaju regulacije rasta i sazrevanja ćelija koštane srži.
 
Kliničke manifestacije 
 
Početak bolesti je postepen, od pojave prvih tegoba (simptoma) do postavljanja dijagnoze protekne i po 6 godina. Oko 25% bolesnika je bez simptoma, a pri slučajnom (rutinskom) pregledu lekara konstatuje se uvećanje slezine (splenomegalija) ili neki poremećaj u krvnoj slici. Najčešća tegoba je umor, koji kod većine bolesnika utiče na  kvalitet svakodnevnog života i socijalnih aktivnosti. Umor može biti posledica anemije, što takođe dovodi i do slabosti i malaksalosti, otežanog disanja pri naporu i lupanja srca. Kod 20-50% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze PMF prisutni su i drugi nespecifični simptomi, kao što je povišena telesna temperatura, noćno znojenje, pojava svraba kože, povremeni bol u kostima i značajan gubitak na telesnoj težini. Navedene tegobe su učestalije kod starijih bolesnika a i oni lošije podnose tegobe u odnosu na mlađe. Zbog uvećanja slezine prisutne su tegobe u vidu nelagodnosti u stomaku kao i bolova ispod levog rebarnog luka. Pritisak slezine na želudac pored bola može dovesti i do rane sitosti,  a pritisak i na creva može uticati na otežano varenje i pražnjenje.
 
Uvećanje slezine (splenomegalija) je najčešći nalaz u pregledu kod bolesnika sa PMF. Veličina slezine može da varira, ali se kod trećine bolesnika može naći veliko uvećanje slezine kada ona doseže do male karlice. Uvećanje jetre (hepatomegaliija) javlja se kod više do polovine bolesnika, često u kasnijim fazama bolesti. Umereno uvećanje limfnih čvrova je ređe (prisutno je kod 10-20% bolesnika). Kao komplikacije promena u krvoj slici i uvećanja organa, kao i zbog pritiska na okolne strukture mogu da nastanu tromboze krvnih sudova i krvarenja. Pored toga krvarenje kao i poremećaji koagulacije mogu da budu posledica sniženog broja trombocita (trombocitopenije), posledica poremećene funkcije trombocita, kao i neodgovarajućeg stvaranja faktora koagulacije u uvećanoj jetri.  
 
Laboratorijske karakteristike bolesti
 
Odlika primarne mijelofibroze su različiti poremećaji u krvnoj slici. Najčešča je prisutna anemija (smanjen broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina). Kod oko 60% bolesnika nivo hemoglobina može biti manji od 100g/L. Snižen broj leukocita (leukopenija) prisutna je kod 15-25% bolesnika, dok se kod trećine bolesnika sa PMF uočava povećen broj leukocita (leukocitoza). Kod skoro trećine bolesnika smanjen je broj trombocita (trombocitopenija) pri čemu je broj trombocita manji od 100x109/L, dok se povećan broj trombocita (trombocitoza) sa brojem trombocita preko 800x109/L javlja ređe, kod oko 12-15 % bolesnika. 
 
Postavljanje dijagnoze PMF
 
Za postavljanje dijagnoze bolesti neophodno je pažljivo proceniti tegobe bolesnika kao i konstatovati uvećanje slezine i/ili jetre, kao i promene u krvnoj slici. Nakon toga, potrebno je uraditi odgovarajuće analize kostne srži, na prvom mestu biopsiju kostne srži (uzimanje malog isečka kosti i kostne srži) radi patohistološkog pregleda i procene stepena fibroze (nagomilavanja veziva u sunđerastim prostorima kostne srži). Ova procena omogućava da se i proceni težina same bolesti koja se stepenuje od 0 do 3. Takođe, kod bolesnika se često radi i aspiracija koštane srži sa ciljem dobijanja ćelija za druge analize (ispitivanje hromozoma-citogenetika; ispitivanje izgleda ćelija kostne srži i prisustva poremećaja u sazrevanju-mijelogam), koje su od značaja za procenu biološkog ponašanja bolesti kao i za ukazivanje na mogućnost prelaska PMF u akutnu leukemiju. Nažalost, kod skoro polovine bolesnika aspiracija kostne srži nije moguća zbog fibroze i to nazovamo „suva punkcija“ pa je u praćenju bolesti neophodno ponavljati biopsije koštane srži. Kod bolesnika je takođe potrebno uraditi nove biološke, molekularne markere. Specijalnim genetskim metodama iz krvi bolesnika se može dokazati postojanje mutacije na genu za JAK-2 kinazu (JAK-2 V617F specifična mutacija), koja je pozitivna u nešto više do polovine bolesnika. Nalaz ove mutacije potvrđuje prisustvo bolesti, ali njegovo odsustvo nije neophodno za definitivnu dijagnozu.  
 
Lečenje mijelofibroze
 
Primena terapije kod bolesnika sa PMF prvenstveno ima za cilj da popravi kvalitet života i smanji tegobe. Bolesnici bez ili sa blagim tegobama se ne leče, pa se lečenje započinje kada se javi značajna anemija, značajno smanjenje broja trombocita ili značajno krvarenje, zapušenje krvnih sudova (tromboza), tegobe usled uvećanja slezine i/ili jetre kao i sistemske tegobe koje mogu značajno da izmore bolsnika (temperatura, groznica, noćno znojenje, gubitak u telesnoj masi). 
 
U ovom trenutku, nema jasno definisanih metoda lečenja, koje mogu da dovedu do značajnih promena u progresivnom toku bolesti, ali mogu da ga uspore. Jedina metoda lečenja koja može da značajno izmeni tok bolesti je transplantacija matičnih ćelija (transplantacija kostne srži), ali je ona primenljiva kod malog broja bolesnika tj. kod mlađih od 60 godina kod kojih postoji podudarni srodni ili ređe nesrodni davalac. I pored svih povoljnih karakteristika, uspešnost transplantacije je manja od 50%. Uspešna transplantacija dovodi do postepenog smanjenja fibroze koštane srži i normalizacije stavaranja krvnih ćelija.
 
U lečenju PMF u brojnim studijama primenjivan je Interferon alfa, ali je pokazano je da terapija interferonom nije postigla značajan efekat u smanjenju fibroze koštane srži kod pacijenta sa uznapredovalom bolešću. Sada su istraživanja primene interferona usmerena na ispitivanje efikasnost u ranoj prefibrotičnoj fazi bolesti. 
 
Kod bolesnika sa PMF čest problem je anemija čiji su uzroci različiti: deficit folne kiseline, povremeno nedostatak gvožđa, ali i neefikasno stvaranje crvenih krvnih zrnaca kao i njihov skraćeni vek (eritroidna hipoplazija i hemoliza). Nedostatak folane kiseline i gvožđa se može  nadomestiti ishranom ili preparatima folata i gvožđa. Ukoliko je anemija težeg stepena, naročito ako je hemoglobin manji od 80 g/L ili je u pitanju bolesnik sa značajnih srčanim problemima neophodno je primeniti transfuzije koncentrovanih eritrocita radi korekcije nalaza. Često, brojne transfuzije mogu dovesti do sindroma preopterećenja organizma gvožđem, pa kod tih bolesnika bi trebalo primeniti helatore Fe (lekove koji vezuju i izlučuju višak gvožđa). 
 
Kod oko 50% bolesnika, posebno kod onih kod kojih nema nepovoljnih citogenetskih anomalija i kod kojih često nema ni JAK-2 mutacije, primenom rekombinantnog humanog eritropoetina (rHuEPO) može da se koriguje hemoglobina i time izbegnu česte primene transfuzija. Odgovor na ovu terapiju očekuje se najčešće posle dva meseca lečenja. Pored eritropoetina, kod nekih bolesnika i primena anabolika (androgena, derivata muških hormona) može popraviti anemiju ali takav odgovor je relativno redak (ne više od trećine lečenih u ranijim objavljenim istraživanjima). 
 
Kod bolesnika kod kojih postoji povećani broja leukocita i trombocita, kao i kod prisutne splenomegalije koja pravi tegobe bolesniku, primenjuje se blagi citostatik hidroksiurea, koji ima za cilj da smanji broj ćelija krvi koji prave ove probleme. Hidroksiurea se uzima kontinuirano uz periodične kontrole krvne slike i korekcije doze leka od strane hematologa, a po prestanku uzimanja leka, već za najviše dve nedelje gubi se postignut odgovor. U lečenju tegoba zbog velike i bolne slezine može se primeniti i zračna terapija. Splenektomija (hirurško odstranjivanje slezine) se danas mnogo ređe radi nego ranije i primenjuje se kod odabranih bolesnika sa hemolizom (vrsta anemije usled razgradnje eritrocita), teškom trombocitopenijom ili ponavljanim infarktima slezine, kada nema drugih terapijskih mogućnosti, a sve u cilju poboljšanja kvaliteta života. 
 
Kod bolesnika kod kojih je došlo do tromboze krvnih sudova, neophodna je primena heparina u vidu injekcija a potom dugotrajna primena lekova protiv zgrušavanja krvi (antikoagulansi), što zahteva i promenu ishrane (smanjena i dobro kontrolisana primena zeleniša koji sadrži vitamin K), kao i česte kontrole INR parametra preko koga se procenjuje efikasnost ovih lekova. Time se značajno remeti kvalitet života ovih bolesnika. 
 
Nadu u bolje lečenje bolesnika sa PMF ostvarila je pojava novih, ciljanih lekova koji deluju na JAK-2 kinazu (nazvanih porodica JAK-2 inhibitora), koji deluju i kod bolesnika sa i bez mutacije, od kojih je jedan, ruksolitnib postigao značajan efekat na smanjivanje opštih tegoba, smanjivanje slezine, time doprineo poboljšanju kvaliteta života bolesnika. Pored toga, nedavna ispitivanja bolesnika koji su dugo na ovim lekovima, pokazalo je da određen broj bolesnika koji reaguju na terapiju ima i značajno produženje života u odnosu na druge oblike terapije kao i u odnosu na bolesnike bez odgovora. 
 
Prognoza
 
Sve prethodno navedene tegobe kao što su anemija, bolovi u stomaku usled uvećane slezine i jetre mogu da se reše simptomatskom terapijom, primenom hidroksiuree i transfuzijama krvi, što trenutno može da olakša simptome bolesti ali se dugoročno ne rešava problem same bolesti. I pored svih mera koje možemo da preduzmeno, životni vek obolelih od mijelofibroze je kraći u odnosu na druga slična oboljenja iz grupe hroničnih mijeloproliferativnih bolesti. Prosečno preživljavanje ovih bolesnika zavisi od niza specifičnosti i kreće se od dve do preko 10 godina.