Izaberite lekara i postavite pitanje

Brza pretraga

TERAPIJA NEUROPATSKOG BOLA

Konsultacije sa lekarima 24 sata, za sve nedoumice oko Vašeg zdravlja, terapije, ishrane... BESPLATNO.

Rano prepoznavanje i tretiranje neuropatskog bola najvažnije je za uspešan ishod lečenja. Lečenje neuropatskog bola treba da smanji i otkloni doživljaj bola i poboljša fizičke i psihičke funkcije. Dostupne su brojne metode lečenja i uključuju farmakološki pristup, fizikalnu terapiju, psihoterapiju, funkcionalnu neurohirurgiju, različite hirurške tehnike, od kojih većina može dovesti do deaferentacije i pogoršati podlogu neuropatskog mehanizma s neprihvatljivo visokim postoperativnim morbiditetom i mortalitetom. Zato je i dalje najvazniji farmakološki pristup.

Većina neuropatskog bola slabo reaguje na opioidne analgetike i nesteroidne antireumatike. Efikasni lekovi za ovu vrstu bolova jesu lekovi koji stabilizuju ili moduliraju funkcije centralnog nervnog sistema, kao što su antikonvulzivi i antidepresivi, pre svega triciklički antidepresivi (TCA) ili antiaritmici poput blokatora natrijumskih kanala. Ostala farmakološka sredstva koja se koriste jesu kortikosteroidi, Botulinum toxin tip A (Botox), autonomni lekovi, antagonisti N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora, kanabinoidi i neuromodulatori. Uz njih se mogu koristiti i već pomenuti opioidni i neopioidni analgetici. Mehanizam delovanja TCA za ublažavanje neuropatskog bola je preko inhibicije ponovnog unosa serotonina i noradrenalina u zadnje rogove kičmene moždine. Drugi mogući mehanizmi su preko alfa adrenergičke blokade, efekata na natrijumske kanale i antagoniste NMDA receptora. Nuspojave od TCA uključuju sedaciju i antiholinergičke efekte (srčani blok, ortostatska hipotenzija, suvoća usta, retencija urina) zbog čega se sve češće koriste sekundarni amini (nortriptilin, desipra- min).

Tercijarni amini su imipramin, doksepin, klomipramin i trimipramin. Nedavno uvođenje selektivnih inhibitora ponovnog skladištenja serotonina (SSRI) nije se pokazalo naročito delotvornim za terapiju neuropatskog bola.

Antikonvulzivi su naročito delotvorni za lečenje neuropatskog bola koji se opisuje kao gorući i razdirući. Najčešće korišćeni lekovi u ovoj kategoriji jesu pregabalin, karbamazepin, fenitoin, valproinska kiselina, klonazepam i gabapentin. Karbamazepin je naročito delotvoran kod neuralgije trigeminusa, glosofaringealne i postherpetičke neuralgije, te dijabetesne neuropatije. Pregabalin od strane značajnih nacionalnih i internacionalnih vodiča je stavljen kao prva linija terapije protiv dijabetesne polineuropatij i neuropatskog bola kako centralnog tako i perifernog. Generalno se dobro podnosi i ima najmanji potencijal interakcije sa drugim lekovima. Za razliku od ostalih antikonvulziva, valproinska kiselina je postigla izvestan uspeh u lečenju migrenske glavobolje. Kombinacija antikonvulziva sa TCA može dati sinergistički efekat. Rizik od krvne diskrazije i jetrene disfunkcije je veliki, pa je potrebno praćenje hemizma krvi i funkcije jetre kod propisivanja fenitoina, karbamazepina ili valproinske kiseline.

Benzodijazepin klonazepam uspešno se koristi i za lečenje razdirućih i bolova povezanih sa „fantomskim udom”.

Istraživanja pokazuju da je Gabapentin delotvoran u lečenju različitih stanja NB, poput kompleksnog regionalnog bolnog sindroma, deaferentacione neuropatije lica, postherpetičke neuralgije, išijasa i HIV vezane neuropatije. Gabapentin je relativno benignog profila nuspojava i dobro se podnosi ako se doziranju pristupi s postupnim podizanjem doze.

Sistemski lokalni anestetici koji se koriste u terapiji su lidokain, tokainid i meksiletin. Nakon korišćenja TCA i antikonvulziva, lokalni anestetici imaju ulogu leka trećeg reda. Lidokain se pokazao delotvornim za nekancerske bolesnike, ali ne i za one s kancerom.

Dokazano korisni u lečenju NB jesu kortikosteroidi i kapsaicin krema. U poslednje vreme se prijavljuju pozitivni efekti primene pulsne i.v. terapije kortikosteroidima u trajanju od tri do pet dana. Kapsaicin krema je depletor supstancije P, te olakšava tegobe i kod akutne i postherpetične neuralgije. Teoretski, može da uzrokuje neuroćelijsku degeneraciju primarnih aferentnih nociceptora. Uglavnom, kapsaicin dovodi do aktivacije, desenzitizacije i, pod određenim uslovima, uništavanja lagano mijelinizovanih i nemijelinizovanih primarno aferentnih vlakana.

Kanabinoidi se koriste u terapiji centralnog neuropatskog bola (multipla skleroza).

Kod hroničnog NB senzitizacija se već dogodila, tako da je idealan lek uključivanje antagonista NMDA receptora (Ketamin). Iako je dokazano koristan u lečenju NB, grube nuspojave imaju tendenciju da ga is- ključe, jer antagonisti NMDA receptora potiču psihomimetičke reakcije kod odraslih ljudi i društveno neprihvatljiva ponašanja.

Delotvornim se pokazao amantadin, antivirusni i antiparkinsoni lek, koji deluje kao nekompetitivni NMDA antagonist, znatno smanjujući hirurški NB kod pacijenata obolelih od raka. Jedno istraživanje sugeriše na to da epiduralna primena verapamila može sprečiti centralnu senzitizacijukod hirurške traume. Postoji populacija pacijenata koji očigledno mogu imati koristi od kontrolisanja bola pomoću opioidnih analgetika. Mnoge studije su pokazale da NB neznatno reaguje ili ne reaguje uopšte na opioidne tretmane. Drugi su pokazali da reaguje na visoke doze. Generalno se preporučuju fiksne doze (transdermalna aplikacija) opioida.

Lekovi koji se jos mogu koristiti za lečenje NB jesu: 1) butil-para-aminobensoate (Butamben®), ester lokalni anestetik, 2) bupivakain mikrosfere i 3) SNX-III, selek- tivni blokatori kalcijumovih kanala. Agonisti nikotinskih acetilholinskih receptora kao što su ABT-594, koji se takođe mogu pokazati delotvornim, u preliminaraim su fazama istraživanja. Klinički dostupan lek koji se trenutno istražuje za lečenje NB je levodopa.

Brojne farmakološke supstancije su na raspolaganju za lečenje neuropatskog bola, ali jasno određena i delotvorna terapija lekovima još uvek je nedostižna. Često je potrebna trostruka terapija lekovima i to tricikličkim antidepresivima, antikonvulzivima i sistemskim lokalnim anestetikom. Povremeno postoje pacijenti kojima treba i terapija hroničnim opioidima u kombinaciji s već navedenim lekovima. Kad bolesnik ne reaguje na tretmane, ugrađuju mu se sad već dostupni sistemi, kao što su stimulator kičmene moždine ili intratekalna morfinska pumpa. Izuzetno retko je potreban hirurški tretman.