Glaukom

Glaukom predstavlja skup oboljenja, simptomokompleks, koja se karakterišu ekskavacijom optičkog diska i ispadima u vidnom polju i kod kojih je IOP toliko povišen da onemogućava normalnu funkciju optičkog živca.

Da bi se glaukom potpuno upoznao potrebno je znanje cele oftalmologije, ali je obaveza svakog lekara da ga poznaje toliko da je u stanju da prepozna njegove rane simptome i znake kako bi na vreme upozorio bolesnika na ozbiljnost bolesti.

OČNA VODICA

Očna vodica ispunjava prednju i zadnju očnu komoru. Količina očne vodice u prednjoj očnoj komori iznosi 0,25 ml, a u zadnjoj 4x manje, 0,06 ml. Stvara se brzinom od 2-3 nl/min kojom se brzinom i drenira i to oko 90% ili 2 pl preko komornog ugla i Slemovog kanala , a oko 10% (0,2 |il) preko uveoskleralnog puta. Stvorene i kohčine eliminisane očne vodice i normalno iznosi 10-21 mm Hg odnosno za toliko je viši od atmosferskog pritiska.

INTRAOKULARNI PRITISAK

Intraokularni pritisak zavisi od ravnoteže izmedju količine stvorene očne vodice i od količine koja je eliminisana preko drenačnog sistema.

Visina IOP zavisi od tri elementa:

  1. od količine otekle očne vodice (F),
  2. od otpora koji pruža prednji segment očne jabučice (R) i lU
  3. od visine krvnog pritiska u laiuelarnim venama oku (Pv).

Količinu ili volumen oticanja očnc vodice izračunavamo izformule:

Po=F.R+Pv. P • C(Po-Pv) gdc C prcdstavlja konstantu od 0,312 mm/min odnosno minutni volumen od 2,2 mm/min. R=3,5 Pv = 1 mm Hg Po = 5 mm Hg.

Postoje normaine varijacije od 1-2 mm Hg zaviano od srčanog i ritma i respiracije, kao i dnevna varijacija od 2-3 mm Hg. Intraokularni pritisak je najveci ujutru posle budjenja, a najniži je uveče.

Prolazno se povećava kod ležanja i kod Valsalvinog postupka. Merenje IOP. vidi Tonometrija

PATOGENEZA GLAUKOMA

Promene kod glaukoma zahvataju:

• trabekulum,
• optički disk.
U predelu trabekuluma nalazimo histološke promene u smislu gubitka endotelijalnih ćelija, na ekstracelularnom matriksu, zadebljavanje čitavog trabekuluma praćenog spajanjem trabekula i njihovim prekomernim zadebIjavanjem. Sve ove promene otežavaju oticanje očne vodice i to ima za posledicu porast IOP koje štetno deluje na retinu.

Fiziološka ekskavacija ima okrugle pravilne ivice i pored asimetrije nogiba na temporalnoj i nazajnoj strani. Prvi definitivni znak glaukomatozne promene je pojava proširenja konture ekskavacije u vidu zaliva lokolizovanog na donjoj temporalnoj ili gornjoj temporalnoj ivici ekskavacije izazvane propadanjem sloja nervnih vlakana te je vrlo često taj deo bled.

U predelu optičkog diska javlja se pritisak i kolaps kolagenih vlakona laminae cribrosae, otok i zadebljavanje aksona vidnog živca što usporava transport materijala u aksonu.

Eventualno se mogu pojaviti selektivna oštećenja nervnih vlakana koja dobijaju karakterističan izgled i uzrok su gubitka vida.

Gubitak vida moŽe biti posle- dica direktnog mehaničkog delovanja povišenog IOP na nervna vlakna ili pak posledica vaskularne insuficijencije u predelu diska.

Glaukom
Glaukom 2

KRITERIJUMI ZA DIJAGNOZU

Zu dijagnozu glaukoma otvorenog ugla postoje četiri kriterijuma:

  1. Intraokularni pritisak veći od 21 mm Hg.
  2. Gonioskopski otvoren ugao prednje očne komore.
  3. Ekskavacija optičkog diska.
  4. Giaukomatozni ispadi u vidnom polju.
    PROMENE NA OPTIČKOM DISKU

Ekskavacija optičkog diska je normalno manja od 0.3. Medjutim, treba imati na umu činjenicu da se ekskavacija sa starošću povećava, ali ako se nadje asimetrija u veličini ekskavacije izmedju jednog i drugog oka veća od 0,2 treba posumnjati na glaukom čak i ako 10P nije povišen (v. niskotenzivni glaukom).

Zbog povišenog IOP optički disk je bledji od okoline, jer se ne vide mali krvni sudovi. Veći krvni sudovi su pomereni nazalno.

Ponekad su prisutna krvarenja ili atrofija nervnog sloja mrežnjače – vidljiva kod osvetljavanja mrežnjače svetlošću bez crvenog spektra.

Uočavanje ovih promena može biti otežano kod pregleda na usku zenicu, visokih miopija ili priaustva opacitata u prozračnim sredinama oka.

VIDNO POLJE

Vidno polje jc otkrio Eukiid 300 godina pre nove ere i smatrao je da prostor koji gledamo ima izgled lopte. Ptolomej je prvi merio vidno polje, a Purkinje je ispitivao granice vidnog polja za svetlo plamena i za boje.

Kod ispitivanja vidnog polja – perimetrije moraju se uzeti u obzir elementi koji moraju biti standardizovani kako bi se kasnije mogao kontrolisati tok bolesti. Tu spadaju:

• veličina markice
• intenzitet sjajnosti markice (testa),
• intenzitet sjajnosti okoline,
• kontrast izmedju markice i okoline,
• boja markice,
• vreme trajanja nadražaja i
• stepen adaptacije koji zavisi od fotopije, mezopije i skotopije.
Promene u vidnom polju ispitujemo statičkom ili kinetičkom perimetrijom.

Statička perimetrija Statička permetrija sc ispituje:

• Goldmanovim i
• Kompjuterizovaniin perimetrima.
Kompjuterizovanim perimetrima vrši se automatsko testiranje vidnog polja uz istovremeno odredjivanje pragovnog i suprapragovnog nadražaja a vrši se i kvantifikacija dubine defekata.

Kinetička perimetrija

Postoji viie tipova permetara za kinetičko ispitivanje ispada u vid- nom poiju.

Bjerumovim (Bjerrum) platnom ispituju se samo ispadi u centralnom vidnom polju do 30° od slepe mrlje, koja je prisutna kod svih osoba i naJazi se 15° temporalno od fiksacione tačke centra vidnog poija.

Fridmanovim (Friedmann) perimetrom se ispituje samo periferno vidno polje.

Goldmanovim perimetrom se ispituje celo vidno polje.

ISPADI U VIDNOM POLJU – SKOTOMI

Kod pacijenata u ranim stadijumima glaukoma prvi znaci ispada u vidnom polju su proširenje slepe mrlje i lokalizovano suženje pcrifernog vidnog polja. Kasnije se javljaju skotomi. Skotomi su ispadi u vidnom polju u vidu nepravilnih ostrvaca. Mogu biti pozitivni i negativni.

Pozitivni ili subjektivni skotomi su ispadi koje primecuje sam bolesnik i obično su posledica prisustva zamucenja u prozračnim sredinama oka.

Negativni ili objektivni skotomi se dijagnostikuju samo perimetrijom i bolesnik nije svestan njihovog prisustva. Mogu biti apsolutni – ako su uništeni receptori te osoba ne raspoznaje svetlo i boje iii relativni – ako je osećaj samo smanjen tako da se markeri ne raspoznaju jasno.

Ispadi u vidnom polju javljaju se kao:

Paracentralni skotomi koji su lokalizovani u granicama od 10°- 20° oko slepe mrlje, odnosno oko fiksacione tačke;

Lučni skotomi – koji počinju od slepe mrlje pa se pruŽaju oko cen- tralne jamice u gornjem ili donjem temporalnom kvadrantu i završavaju se u nivou horizontalnog temporalnog meridijana, jer vlakna ne prelaze taj meridijan (sl. ..). Rezuitat su poremećaja vaskular- izacije dotičnog sektora i često odgovaraju početnim promenama konture ekskavacije. Medjutim, vlakna iz makule, koja ulaze u disk sa temporalne strane (sl. …) su očuvana i centralni vid koji okružuje fiksacionu tačku ostaje dugo očuvan;

PRATEĆA OBOLJENJA (RIZIKO FAKTORI)

Glaukom otvorenog ugla je često udružen sa drugim oftalmološ- kim oboljenjima kao što su:

• visoka miopija,
• ablacja mrežnjače,
• tromboza centraine vene mrež- njače,
• sistemska oboljenja (najčešce šecerna bolest).

KLASIFIKACIJA GLAUKOMA Svaka klasifikacija glaukoma, kao u ostalom i bilo kog drugog oboljenja, nije u potpunosti zadovoljavajuća, jer je multipne etioiogije, a ima i mnogo manjkavosti u našem poznavanju glaukoma. Klinički tok je takodje vrlo varijabilan što sa svoje strane klasifikaciju čini nesigurnijom.

Zavisno od parametara koji se uzimaju kao osnova kiasifikacije postoje raziičite klasiflkacije glaukoma. Dajemo klasifikaciju koja je najčešće u upotrebi i u čijem se imenu nalazi jedan iii više gore pomenutih parametara.

  • Glaukom otvorenog ugla.
  • Okularna hipertenzija. .
  • Glaukom bez povišenog intraokularnog pritiska.
  • Glaukom zatvorenog ugla.
  • Sekundami giaukom.
  • Kongenitalni glaukom.

SUBJEKTIVNI SIMPTOMI

Većina glaukoma je asimptomatska. Od subjektivnih simptoma bolesnici se najčešće žale na pojavu prstena duginih boja oko izvora svetlosti. Može se javiti osećaj bola u vidu napada migrene, neuralgija, noćnih glavobolja, a često se javlja i osećaj bolova u zubima gornje vilice. Moguća je i pojava titranju pred očima, pojava crnih tučkicu, smet • njc pri čitanju u kusnije i suženje vidnog polja.

OBJEKTIVNI NALAZ

Objektivni nalaz zavisi od vrste glaukoma.

AKUTNI GLAUKOM

Poseban problem predstavlja akutni glaukom zatvorenog ugla, koji se javlja iznenada “kao grom iz vedra neba” sa bolom, prstenovima duginih boja oko izvora svetlosti, glavoboljom, mučninom i povraćanjem i anamnestičkim podacima da su pacijenti slične tegobe imali i ranije.

Očni kapci su natečeni, beonjača je hiperemična, episkleralne vene su proširene i ljubičaste boje, a prisutna je i cilijarna injekcija ljubičaste boje. Javljaju se edem i vakuolizacija epitela i Bovmanove membranc rožnjače. Dužica je pomerena prema napred. Komorni ugao je zatvoren bazom dužice sa eventualnim prisustvom prednjih sinehija. Stroma dužice je hiperemična i otečena. Zenica je uvrnuta napred tako da se vidi pigmentni epitel njene zadnje strane, proširena je i ne reaguje na svetlo.

Zbog otoka i hiperemije javlja se ekstravazacija seruma i ftbrina, a zbog olabavljivanja zonularnih vlakana sočivo je pomereno prema napred.

Diskus optičkog živca je hiperemičan i edematozan sa kasnijim razvojem patološke ekskavazacije. Vide se pulzacije centralne arterije mrežnjače.

Da lekari ne bi pravili opasne greške u dijagnozi, lečenju i brzini intervencije kod akutnog glaukoma, akutnog irita iii iridociklita i konjunktivita oni moraju da poznaju diferencijainu dijagnozu izmedju ovih oboljenja koja je data tabelarno.

GLAUKOM OTVORENOG UGLA

Kod glaukoma otvorenog ugla (glaucoma simplcx chronicum) komorni ugao je otvoren tako da je gonioskopski nalaz u prednjoj komori normalan, ali se ponekad vide sklerotične promenc na trabekulumu.

Postoji ivična ekskavacija diska vidnog živca sa nadstrešnicorn, disk je bled zbog atrofije kapilara. Krvni sudovi su presavijeni na ivici diska i pomereni su nazalno. Postoji i cirkumpapilarna atrofija horoideje.

Za praksu je veoma važno da se zapamti da većina pacijenata sa hroničnim glaukomom otvorenog ugla kod lokalne primene kortiko- steroida reaguju znatnim povećanjem IOP za razliku od zdravih osoba kod kojih i dugotrajna primena kortikosteroida nema uticaja na vrednosti IOP.

Sa epidemiološkog aspekta treba zapamtiti da nešto više od jedne trećine bolesnika sa ovom vrstom glaukoma imaju rodjake koji imaju slična oboljenja i da je kod dijabetičara glaukom tri puta češći nego u običnoj populaciji iste starostne dobi.

Kod apsolutnog glaukoma, koji je krajnja faza svih glaukoma, sa potpunim gubitkom vida oko je tvrdo kao kamen. Rožnjača je pokrivena panusom. Prednja komora je plitka a dužica atrofična i na periferiji prednjim sinehijama vezana za zadnju stranu rožnjače. U tom stadijumu se obično razvija i katarakta (cataracta glaucomatosa) te nije moguće videti promene na zadnjem segmentu.

OKULARNE HIPERTENZIJE

Okularne hipertenzije mogu biti:

• primarne i
• sekundarne.
Okularnu hipertenziju karakte- rišu:

• povišen IOP,
• ormalan izgled optičkog diska,
• normalno vidno polje.
Lečenje dolazi u obzir samo:

• ako na drugom oku postoje promene na disku i ispadi u vid- nom polju.
• ako je IOP viši od 30 mm Hg ili postepeno raste,
• kod dijabetičnih bolesnika,
• kod osoba kod kojih postoje anamnestički podaci za porodičnu predispoziciju,
• kod osoba starijih od 70 godina i
• ako osoba ima samo jedno oko.

GLAUKOM BEZ POVIŠENOG IOP

Niskotenzivnim glaukomom nazivamo stanja kod kojih je IOP u granicama normale, ali sa promenama na disku i u vidnom polju tipičnim za glaukom i koja se sa vremenom pogoršavaju.

Medjutun, treba imati na umu da kod osoba koje imaju male normalne vrednosti IOP (10-12 mm Hg), ako IOP poraste na vrednost od 20 mm Hg, što se smatra da je u granicama normale, za njih je to visok pritisak. Taj pritisak štetno deluje na krvne sudove i nervna vlakna i dovodi do pojave glaukomatoznih ispada u vidnom polju i promena na disku vidnog živca.

Tačan uzrok nastajanja niskotenzivnog glaukoma nije poznat ali se najverovatnije radi o slaboj vaskularizaciji diska. Prognoza je obično loša.

GLAUKOM ZATVORENOG UGLA

Prednja očna komora je plitka. Njena prosečna dubina kod normalnog oka iznosi prcko 3 mm, a kod očiju kod kojih se javlja glaukom zatvorenog ugla dubina prednje očne komore iznosi 2 mm ili manje.

Kod hroničnog glaukoma zatvorenog ugla nalazimo deiimično zatvoren ugao prednje očne komore, prednje periferne sinehije, ispade u vidnom polju i umcrcno povišen IOP.

SEKUNDARNI GLAUKOM

Sekundarnim glaukomom otvorenog ugla naziva se grupa oboljenja kod kojih je ugao prednje očne komore otvoren, ali postoje smetnje u oticanju očne vodice.

Zavisno od mesta blokade dre- nažnog sistema ova grupa glaukoma se deli na:

• pretrabekularne,
• trabekularne i
• posttrabekularne sekundarne glaukome otvorenog ugla.

Kod pretrabekularnog tipa postoje membranozne tvorevine koje sprečavaju pristup očne vodice do komornog ugla. Membrane mogu biti posledica neovaskularizacije, proliferacije epitela u predelu komornog ugla ili proliferacije vezivnog tkiva i njegovog bujanja u predelu komornog ugla.

Trabekularni tip nastaje zbog blokade prolaska očne vodice kroz trabekulum izazvane koagulisanim eritrocitima (kod hifeme), tumorskim ćelijama (kod malignih tumora, neurofibromatoze), pigmentom (kod pigmentnog glaukoma, pseudoeksfolijativnog sindroma, dugotrajnih uveita ili malignih melanoma), belančevinama kod uveita izazvanih oboljenjem sočiva ili pseudoeksfolijativnim materijalom.

Posttrabekularna forma nasta- je zbog blokade oticanja očne vodice izazvane povišenim pritiskom u episkleralnim venama. Javlja se kod tromboze kaver- noznog sinusa, kavernozno-karo- tidnih fistula, tumora orbite, oboljenja oka izazvanih poremeća- jima funkcije štitaste žlezde, tromboze oftalmičnih vena, tumora medijastinuma koji izazi- vaju zastoj i porast venskog pritiska u sistemu gornje šuplje vene, Šturg- Veberovog sindroma i kod tzv. idiopatskog porasta episklcralnog venskog pritiska.

Ovu grupu glaukoma karakteriše delimično zatvaranje komornog ugla. Javlja se u dva osnovna oblika:

Glaukomi sa pupilarnim blokom se javljaju kod bubrenja ili subluksacije sočiva, kada je ovo pomereno napred te je blokiran prolaz očne vodice kroz zenicu iz zadnje u prednju očnu komoru.

Povišeni IOP u zadnjoj komori potiskuje dužicu napred i ona svojim korenom zatvara komorni ugao. Biokada se može javiti i kod ekstrakcije sočiva, pseudoafakija i kod prisustva sinehija izmedju sočiva i dužice.

Glaukomi bez pupilarnog bloka. Kod ovog oblika sekundarnog glaukoma zatvorenog ugla zenica je slobodna, ali je komorni ugao delimično ili najvećim delom blokiran promenama koje se javljaju u prednjem segmentu oka. Javlja se posle blokade komornog ugla cilijarnim telom, posle panretinalne fotokoagulacije, intraokulamih tumora ali može biti blokiran i cistama dužice i cilijarnog tela.

KAPSULARNI GLAUKOM

Pseudoeksfolijativni ili kapsularni glaukom se karakteriše, pored znakova koji se javljaju kod hroničnog glaukoma otvorenog ugla, još i taloženjem pseudoeksfolijativnog materijala na prednjoj strani sočiva, zadnjoj strani rožnjače najčešće u vidu tzv. Krikenbergovog vretena, na trabekulumu, zonularnim vlaknima i na dužici.

Ukoliko je prisutan samo pseudoeksfolijativni materijal bez znakova glaukoma tada govorimo o pseudoeksfolijativnom sindromu.

Lečenje kapsularnog glaukoma je teže nego lečenje simpieks glaukoma.

NEOVASKULARNI GLAUKOM

Neovaskularni glaukom se razvija kao posledica blokade drenažnog sistema fibrovaskularnim membranama. Ishemiju zadnjeg segmenta prati razvoj novih krvnih sudova u predelu zenice odakle se šire prema korenu dužice, a ovi su praceni pojavom prednjih sinehija koje blokiraju komorni ugao.

Uzroci pojave neovaskularizacije mogu biti:

• vaskularni (tromboze arterija ili vena mrežnjače, dijabetična retinopatija);
• zapaljenski procesi (hronični uveiti, endoftalmiti, simpatička oftalmija);
• tumori (maligni, retinoblastomi, metastatski tumori sudovljače);
• hirurške intervencije (ekstrakcija sočiva, vitrektomija).

TRAUMATSKI GLAUKOM

Traumatski glaukom nastaje posle povreda očne jabučice usled poremećaja filtracionog procesa očne vodice. Može nastati posle nekoliko dana, meseci pa i godina posle povrede.

Najčešće je posledica otkidanja korena dužice i pojave rascepa ko- mornog ugla koji je praćen hifemom.

U ovu grupu spadaju i glaukomi koji se javljaju posle hirurških intervencija kao afakični glaukom sa pupilarnim blokom, maligni glaukom i glaukomi nastali proliferacijom epitela iz rana ili incizija u predelu prednje komore.

UROĐENI GLAUKOMI

Urodjeni glaukomi takodje mogu biti:

• primarni i
• sekundarni.

APSOLUTNI GLAUKOM

Apsolutni glaukom predstavlja krajnji ishod svih oblika glaukoma kod kojih se medikamentnom, hirurškom ili kombinovanom terapijom ne može kontrolisati IOP.

Vid ne postoji, IOP je znatno povišen, a često su prisutne fibro- vaskulame membrane u predelu dužice i trabekuluma ili katarakta. Po pravilu vrši se enukleacija.

OPŠTI PRINCIPI LEČENJA GLAUKOMA

Zadatak lečenja glaukoma je sniziti IOP, bilo omogućavanjem boljeg oticanja očne vodice (uklanjanjem blokade koja je izazvala porast IOP) ili smanjenjem pro- dukcije očne vodice i na taj način omogući zaustavljanje napredovanja promena na mrežnjači, što se konstatuje kroz stabilizaciju vidnog polja, i na vidnom živcu – za- ustavlja se napredovanje promena na optičkom disku. U protivnom, ukoliko se to ne učini, krajnji rezultat je raniji ili kasniji potpuni gubitak vida.

Svaki tip glaukoma ima posebnu etiologiju, patogenezu i simptomatologiju i razumevanje patofiziologije svakog tipa glaukoma utiče na izbor metode lečenja.

Principijelno lečenje se deli na:

I. MEDIKAMENTNO

Bolesniku se mora objasniti kako bi razumeo da svaki glaukom, bez izuzetka, ako se ne leči dovodi do slepila i da se slepilo može sprečiti ako se lekovi uzimaju kako je propisano. Uz svakodnevnu upotrebu lekova obavezne su povremene kontrole oftalmoskopijom i perimetrijom kako bi se potvrdilo da nema propadanja nervnih vlakana mrež- njače i vidnog živca.

Medikamentno lečenje može biti:

a. lokalno
• Miotici,
• Betablokatori,
• Simpatikomimetici.
b. sistematsko
• Inhibitori karbonske anhidraze.
II. HIRURŠKO LEČENJE

Izbor hirarške metode zavisi od tipa glaukoma koji treba zbrinuti. Koriste se:

• Laserska trabekuloplastika,
• Trabekulektomija,
• Postavljanje drenažnih tubusa,
• Destrukcija cilijarnih nastavaka.
Kod najvećeg broja slučajeva jednom od gomjih hirurških inter- vencija vrednosti IOP se snižavaju na normalne vrednosti

III. KOMBINACIJA HIRURŠKOGI MEDIKAMENTNOG LEČENJA

U malom broju slučajeva hirurška intervencija nije dovoljna da IOP održi u normalnim granicama i kod tih bolesnika se nastavlja sa medikamntnim lečenjem.

Interesuju vas i ostale očne bolesti? Pogledajte našu Oftamologiju

Povezani tekstovi

Back to top button