Izaberite lekara i postavite pitanje

Brza pretraga

Reumatoidni artritis (Arhtritis rheumatoides)

Konsultacije sa lekarima 24 sata, za sve nedoumice oko Vašeg zdravlja, terapije, ishrane... BESPLATNO.

Rheumatoid-ArthritisReumatoidni artritis je hronični, simetrični poliartritis, čiji razvoj tokom vremena dovodi do deformacije, disfunkcije i destrakcije zahvaćenih zglobova. Glavno mesto odigravanja patoloških procesa u ovoj bolesti je sinovijaperifemih zglobova, akod nekih bolesnika mogu se otkriti i promene drugih tkiva i organa, što oboljenju dajemultisistemski karakter.
Epidemiologija. Reumatoidni artritis je najčešće oboljenje u grapi zapaljenskih reumatskih bolesti. Prevalencija ove bolesti pokazuje razlike u odnosu na rasu i etničku pripadnost i iznosi od 0,3% (Indonezija) do 6% (indijanska plemena Severne Amerikc), a kod evropskih naroda iznosi oko 0,5%. Pretpostavlja se da je niska stopa ovog oboljenja u nekim afričkim i azijskim populacijama posledica kraćeg životnog veka u tim sredinama. Kod najvećeg broja bolesnika početak bolesti javlja se između četvrtc i šeste decenije života. Zene u generativnom periodu obolevaju dva do tri puta češće ncgo muškarci, ali se ovaj odnos sa starošću smanjuj e na 1,2:1. Incidencija reumatoidnog artritisa je 2-26 novoobolelih na 10000 slanovnika godišnje.
 
Etiologij a i patogeneza. Uzrok reumatoidnog artritisa je j oš uvek nepoznat, iako j e postignut značajan napredak u razumevanju patogeneze ove bolesti. Pošto se reumatoidni artritis javlja širom sveta, pretpostavlja se da su pokretači bolesti ubikvitami mikrooraanizmi, virusi (Epstein-Barrov virus, tip 1 huinanog T-ćelijskog limfotropnog virusa i (jrugi retrovirusi, parvovirus, Rubeolla virus, Cytomegalo virus i dr.) ili bakterije (mikobakterije, razni crevni mikroorganizmi) i mikoplazme.
Oštećenje tkiva u toku ovih infekcija može dovesti do oslobađanja sekvestriranih tkivnih antigena, čime se narušavaju normalni mehanizmi tolerancije sopstvenih antigena. Drugi mogućni mehanizmi pokretanja autoimunskog odgovora podrazumevaju tzv. molekulsku mimikriju (sličnost antigenske strukture mikrobskih glikoproteina sa epitopima molekula HLA-DR na površini imunokompetentnih ćelija) ili dejstvo mikrobskih superantigena (osobina nekih bakterijskih ili virasnih proteina da specifično aktivišu veliki broj T-limfocita, pri čemu mogu da izvrše i aktivaciju nekih autoreaktivnih klonova).
Rezultati porodičnih studija ukazuju na značaj genetskih činilaca u etiopatogenezi reumatoidnog artritisa. Bhski srodnici oko 10% bolesnika takođe imaju ovu bolest. Specifični genski lokusi koji obeležavaju genetsku predispoziciju za reumatoidni artritis su smešteni na segmentu hromosoma 6 koji nosi kod za produkte gena II klase HLA. Većina bolesnika sa reumatoidnim artritisom su nosioci HLA-DR4 ili DRl, ili oba antigena.
Produkti gena HLA-DR4 i njegovih alelskih oblika (Dw4, Dwl4, Dwl5 i Dwl6), kao i DRl gena odlikuju se identičnim nizom od 5 aminokiselina na položaju 70-74 trećeg hipervarijabilnog domena P-lanca ovih molekula, pa se smatra da ovaj region predstavlja zajednički epitop koji obeležava genetsku predispoziciju za reumatoidni artritis. Učešćem u prezentaciji antigena, molekuli HLA-DR na površini antigen-prezentujućih ćelija strukturom ovog epitopa determinišu specifičan odgovor autoreaktivnih klonova T-ćelija na neki antigen, što pokreće autoimunski odgovor.
Poremećaji imunskog odgovora imaju važnu ulogu u lancu patogenetskih zbivanja koji se odvija u 3 faze. Prva ili početna faza je subklinička, a njeni mehanizmi su nepoznati. Smatra se da je u ovoj fazi značajna uloga urođenog (nespecifičnog) sistema odbrane posle traume ili infekcije. Lokalno proizvedeni citokini nespecifično aktivišu makrofage i dendritične ćelije, koje imaju ulogu fagocitoze, zatim sazrevaju u antigen-prezentujuće ćelije (APC) sa veoma ispoljenimmolekulimaHLAklase 1 illantigena, kojim efikasno prezentuju antigcnc T ćehjama. Tzv. artritogeni antigen možc biti protein virusa ih protein stresa („hcal sliock protein“) ili superantigen koji je sposoban da aktiviše mnogobrojne klonove T ćclija, uključujući i autoreaktivne klonove. Aktivacija autoreaktivnih CD4+ T ćelija antigcnoni kojeg prikazuju-APC, uz sadejstvo kostimulatomih molekula, predstavlja ključnu pojavu D faze, koja se označava kao faza održavanja i regulisanja. Ovu fazu odlikuje adaptivni, antigen-specifični imunski odgovor. U ovoj fazi proizvode se brojni proinflamacijski citokini poreklom iz APC (TOF-alfa IL-1, IL-6) ili iz aktivisanih T limfocita (IL-2, IFN-gama), koji deluju autokrino i parakrino dovodeći do klonske prolifcracijc autoreaktivnihT ćehja, aktivisanja makrofaga, B limfocita, sinoviocita, fibroblasta, hondrocita i osteoklasta. III faza prcdslavlja klinički jasnu hroničnu inflamaci ju. Patofiziološki ovu fazu odlikuje paralelno odvijanje nekoliko procesa. Pod dejstvom TNF-alfa i dragih citokina endotelne ćelije ispoljavaju adhezivne molekule koje skupljaju i zadržavaju neutrofilne leukocite i makrofagc na mestu zapaljenja, dopunjujući uloge drugih hemoatraktivnih činilaca (npr. IL-8, komplement, itd). Produkti B limfocita, rcumatoidni faktori, formiraju imunske komplckse, koji bivaju fagocitovani ili deponovani napovršini hrskavice zgloba. Neutrofilni lcukociti, nagomilani u sinovijskoj tcčnosti, fagocituju imunske komplekse i drugc makromolekule nastale razgrađujućim delovanjem metaloproteaza. Pri tom, oslobadaju prostaglandine, leukotriene, kolagcnazc, slobodne kiseoničke radikale i drugc supstance koje pospešuju zapaljenje. 3-aktori rasta uzrokuju proliferaciju sinoviocila i fibroblasta subsinovijskog tkiva, a unutar proliferisane sinovije stvaraju se novi krvni sudovi. Tako se formira sinovijski panus, invazivno granulaciono tkivo koje proizvodi mejaioproteaze, a ove uništavju makromolekule brskavice i tetiva. Aktivacija osteoklasta je osnovna za razvoj osteoporoze i erozivnih promena subhondralne kosti u hroničnom sinovitisu.

Klinička slika. Reumatoidni artritis najvećeg broja bolesnika počinje postepeno pojavom opštih prodromalnih simptoma, kao što su malaksalost, zamor, gubitak apetita i telesne mase, a ređe se javlja i supfebrilnost. Početakbolesti u oko 10% bolesnikaje akutan, praćen visokom febrilnošću, limfadenopatijom i lakšom hepatosplenomegalijom.
Promene na zglobovima. Simptomi i znaci oboljenja zglobova, takođe se javljaju postepeno, najčešće zahvatanjem malih zglobova šaka: metakarpofalangealnih (MCP), proksimalnih interfalangealnih (PIP) i ručja. Znaci zapaljenja (bol, otok i poremećaj funkcije) na stopalima najpre pogađaju metatarzofalangealne zglobove (MTP), a zatim se postepeno oboljenje može proširiti na sve perifeme zglobove, uključujući i zglob kuka. Karakteristična je dugotrajna jutamja ukoSenost, čiji intenzitet i trajanje dobro korelišu sa intenzitetom zapaljenskog procesa zglobova. Otok zglobova koji je izazvan nakupljanjem sinovijske tečnosti unutar zglobne kapsule karakteristično deformiše zahvaćene zglobove, pa tako prsti šaka dobijaju vretenasti izgled (slika 1). Zahvatanje tetivnih ovojnica i kapsule zglobova, sa sklonošću ka razvoju kontraktura doprinosi poremećaju funkcije zglobova već u ranoj fazi bolesti.
Hronični tok zapaljenskog procesa može biti kontinuiran i tada progresivno dovodi do destrukcije zglobnih struktura, pojave nestabilnosti, subluksacija i deformacija zglobova (slika 2), što je praćeno značajnim oštećenjem njihove funkcije. Kada ove promene obuhvate krupne zglobove donjih ekstremiteta, kolena i kukove, obolele osobe postaju teški invalidi.
Zglobovi kičmenog stuba nisu zahvaćeni ovom bolešću, ali izuzetak je atlanto-aksijalni zglob gde zapaljenski proces u sinovijskoj ovojnici transverzalnog ligamenta može izazvati razvoj atlanto-aksijalne subluksacije, dislokaciju densa i kompresiju spinalne medule.
Sistemske pojave u reumatoidnom artritisu. Oko 25-30% bolesnika s reumatoidnim artritisom ima vanzglobne, sistemske manifestacije, i to pretežno seropozitivni (RF +) bolesnici. Ove pojave se, po pravilu,nalaze kod težih oblika bolesti i smatraju se indikatorom loše prognoze reumatoidnog artritisa, što se posebno odnosi na pojavu vaskulitisa. Patogenetski mehanizmi brojnih sistemskih pojava međusobno se razlikuju, što je poslužilo kao osnova za njihovu racionalnu klasifikaciju Osnovne sistemske pojave reumatoidne bolesti. Prvu klasifikacijsku grupu predstavljaju sistemske pojave koje su integralni deo reumatoidnog procesa. Serozitis (pleuritis ili perikarditis) ima mnogo imunohistoloških sličnosti sa reumatoidnim sinovitisom, uključujući i lokalnu sintezu reumatoidnih faktora. Granulomske lezije, tzv. reumatoidni nodulusi (čvorići) najčešća su vanzglobna manifestacija. Mogu da se lokalizuju potkožno, tipično na mestima lokalnog pritiska, iznad koštanih prominencija: ekstenzoma površina lakta, predeo ishijadičnih tubera, predeo iznad malih zglobova šaka.
Nodulusi se mogu formirati i ispod periosta ili unutar tetivnih ovojnica. Duboki, unutrašnji nodulusi mogu biti asimptomski ako ne remete funkđju, a mogu se lokalizovati u raznim unutrašnjim organima, na primer u plućima (nodulama bolest pluća), srcu (poremećaji sprovodnog sistema, valvularne mane, grarnilomski miokarditis), oku (scleromalatia perforans) (slika 4) i progredirajućapromuklost. Vaskulitis, kao inflamatorno negranulomsko oštećenje krvnih sudova, predstavlja inicijalnu patološku promenu u Dizu sistemskih pojava u reumatoidnom artritisu. Kliničko ispoljavanje vaskulitisa je različito: 1) nakoži se mogu javiti sitne crtaste nekroze ispod nokatne ploče ili periunavalno, ali područja nekroze mogu dati sliku aangrene celog prsta, ili palpabilne purpure donjili ekstremiteta ili sliku torpidnih ulceracija kože potkolenica koje su po izgledu slične varikoznomkompleksu; 2) naperifernim živcima vaskulitis se manifestuje pojavom multiplog mononeuritisa ili neuropatije distalnog tipa sa parestezijama koje imaju distribuciju „rukavica i sokni“; 3) arteritis visceralnih organa (srca, pluća, creva i drugih organa) sa mogućnošću razvoja infarkta uvek predstavlja ozbiljnu manifestaciju, koja ugrožava život bolesnika.
Smatra se da u patogenezi vaskulitisa u reumatoidnom artritisu značajnu ulogu imaju intermedijemi imunski kompleksi (kompleksi srednje veličine, 14—21 S), koji se sastoje od međusobno udraženih molekula IgG-RF, ili veliki kompleksi koji sadrže IgG-RF i IgM-RF, ali i dimeri IgA-RF. Patohistološki nalazi reumatoidnog vaskulitisa suheterogeni, ah se najčešće viđa slika nekrotizujućeg vaskulitisa arterija različite veličine, ah i venula. Svi slojevi krvnog suda su infiltrisani mononukleamim ćehjama, a u infiltratima ponekad dominiraju i polimorfonukleami leukociti sa fenomenom leukocitoklazije, dajući sliku leukocitoklastičnog vaskulitisa. Proliferativne promene intime Eine osnovu za trombozu i nastanak obliterišućeg endarteritisa.
Za razliku od serozitisa i reumatoidnih čvorića, koji se češće javljaju u izrazito aklivnoj fazi bolesti, vaskulitis se češće javlja posle dugog trajanja bolesti, obično u vreme kada je sinovitis neaktivan. Vaskulitis je uvek predskazatelj loše prognoze reumatoidnog artritisa.
Pojave vezane za hroničnu imunsku stimulaciju u reumatoidnom artritisu. Ove pojave uslovljene su sistemskim zapaljenjskim procesom i nisu specifične za samu bolest. Anemija je skoro redovna pojava kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i obično se ispoljava u vidu blage normocitne normohromne ili lako hipohromne anemije, čiji stepen koreliše sa proteinima akutne faze, brzinom sedimentacije eritrocita (SE) i ostalim parametrima aktivnosti bolesti. Ova anemija odgovara tipu anemija u hroničnim zapaljenskim bolestimabez obzira na etiologiju i uslovljena je neefektivnom eritropoezom, ah je mogućno simultano učešće i drugih faktora, kao što je deficit gvožđa, a retko folne kiseline ili vitamina B12. Snižene koncentracije eritropoetina i smanjen odgovor na eritropoetinpatofiziološki supovezani sa inhibitomom ulogom pojedinih citokina, medijatora inflamacije zglobova (IL-1 i dr.).
Udruženi sindromi. — Sjogrenov sindrom (suvi keratokonjunktivitis i kserostomija) i fibrozirajući alveolitis mogu predstavljati deo reumatoidne bolesti, ali se ovi entiteti mogu javiti i kao deo neke druge sistemske bolesti vezivnog tkiva ili izolovano, kao primama bolest, pa njihova patogenetska veza sa reumatoidnim artritisom ostaje nedovoljno rasvetljena.
Komplikacije reumatoidnog artritisa. Amiloidoza se javlja u oko 6-10% bolesnika sa dugotrajnim reumatoidnim artritisom, obično kod onih kod kojih se u toku zapaljenjskog procesa perzistentno sintetizuju visoke koncentracije reaktanta akutne faze serumskog amiloida A (SAA), koji predstavlja osnovu za stvaranje depozita amiloida AA tipa u nizu organa: crevima, bubregu, srcu, koži, sa struktumim oštećenjem i insuficijentnom funkcijom ovih organa.
Komplikacije indukovane lekovima. — Ove komplikacije pominju se u cilju sveobuhvatnog sagledavanja spektra sistemskih pojava u reumatoidnom artritisu. Zanimljiva je veza između primene d-penicilamina, terapijskog sredstva za lečenje reumatoidnog artritisa i pojave obliteracijskog bronhiolitisa, koji se, međutim, može javiti u reumatoidnom artritisu i bez primene ovog leka. Slična veza je zapažena i između primene soli zlata i d-penicilamina i difiizne intersticijske bolesti pluća. Ovi podaci ukazuju da u patogenezi navedenih komplikacija učestvuju i mkriminisani lek i mehanizmi same bolesti.
Za ilustraciju brojnih lezija i poremećaja koji nastaju opisanim patogeneznim mehanizmima u raznim tkivima i organima u tabeli 3 prikazane su sistemske pojave u reumatoidnom artritisu. Širok spektar ovih pojava, bez obzira što su neke od njih zaista retke, najbolje potvrđuje opravdanost svrsta vanja reumatoidnog artritisa u kategoriju sistemskih bolesti vezivnog tkiva u širem smislu

Laboratorijski nalazi. Prisustvo zapaljenjskog procesa koji je posredovan imunskim mehanizmima odražava se na đve vrste laboratorijskih nalaza.
a)    Nespecifičnipokazateljizapaljenja, tzv. reaktanti akutne faze pokazuju porast vrednosti: ubrzana sedimentacija eritrocita (SE), porastkoncentracije fibrinogena, serumskih globuhna, C-reaktivnog proteina, serumskog amiloida A, itd. Ovi nalazi značajni su da se potvrdi postojanje zapaljenja i proceni njegov stepen. Dobra pozitivna korelacija ovih nalaza sa stepenom zapaljenja koristi u praćenju tokabolesti i terapijskog dejstva lekova. Za praktične svrhe dovoljno je određivanje brzine SE u prvom satu. Anemija je, takođe, gotovo stalni nalaz kod bolesnika s evolutivnim reumatoidnim artritisom.
b)    Reumatoidnifaktori (RF) predslavljaju karakterističan serološki nalaz se u oko 75/o bolcsuika. U praksijc dovoljuu primena jednostavnih aglutinacijskih testova kojima se otkrivaju reumatoidni faktori klase IgM, kao što su test-Latex-RF (serumi bolesnikakoji sadrže RF aglutiniraju čestice lateksa obložene humanim IgG) ili Waaler-Roseov test (nosač za IgG su eritrociti ovce). Ovi testovi su semikvantitativni, jer se titracijom seruma bolesnika posredno zaključuje o koncentraciji RF. Postoje testovi, naprimer nefelometrijski ili imunoenzimski (ELISA), kojima se precizno meri koncentracija RF. Važno je znati da prisustvo RF ima ograničen dijagnostički značaj, jer je oko 25% bolesnika trajno seronegativno, a oko 5% zdravih osoba ima RF. Ova autoantitela se, takođe, mogu otkriti i u serumima obolelih od drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva, ili od nekih hroničnih infekcija (npr. hepatitis B, subakutni bakterijski endokarditis itd.).
Radiološki nalaz. Radiološki vidljive promene obolelih zglobova daju uvid u stepen progresije reumatoidnog artritisa. Prema stepenu anatomskog oštećenja opisana su četiri stadijuma. U prvom stadijumu zapaža se samo periartikulami otok mekih pciva i laka osteoporoza zglobnih okrajaka (tzv. jukstaartikulama osteoporoza) obolelih zglobova.' Dmgi stadijum već odražava destruktivni potencijal sinovijskog panusa, pa se zapaža suženje zglobnog prostora i pojava supkortikalnih cista ili manjih erozija zglobnih površina kostiju (slika 5). U trećem stadijumu erozivne promene su izraženije, a zapažaju se i subluksacije zglobova, najčešće MCP i MTP zglobova šaka, odnosno stopala. Četvrti stadijum je završni, a karakteriše ga nalaz ankiloze koja naročito pogađa predeo ručja i domčja.
Histološke promene. Patohistološki ‘ nalaz sinovije odgovara nespecifičnom hroničnom sinovitisu. Slične promene viđaju se pregledom sinovije obolelih zglobova i kod drugih reumatskih entiteta koji se karakterišu hroničnim sinovitisom. Specifične histološke promene se, medutim, nalaze u reumatoidnom čvoriću: to je granulom sa centralnom zonom fibrinoidne nekroze, oko koje se nalaze monociti i histiociti u palisadnom (radijalnom) rasporedu, dok limfocito-plazmocitni infiltrat pravi spoljni okvir granuloma.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Kliničke karakteristike obolelih zglobova bitne su za dijagnozu reumatoidnog artritisa. Prema revidiranim kriterijumima Američkog reumatološkog društva (ARA) iz 1987. godine, važna klinička obeležja reumatoidnog artritisa su: poliartikulamo oboljenje (zahvaćenost 5 ili više zglobova), simetrična distribucija i hroničan karakter poliartritisa. Dijagnoza ove bolesti može se postaviti tek posle toka od najmanje 6  nedelja. Prisustvo reumatoidnih čvorića (nodulusa) i nalaz reumatoidnih faktora u serumu bolesnika olakšaće postavljanje rane dijagnoze reumatoidnog artritisa, a tipične radiografski vidljive erozivne promene zglobova šaka viđaju se tek posle višemesečnog trajanja bolesti.
Problem diferencijalne dijagnoze reumatoidnog artritisa obično se postavlja kod atipičnog početka bolesti. Kada bolest počne akutnim poliartritisom, u diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti mogućnost pojave
sistemskog eritemskog lupusa ili nckog drugog sistemskog oboljenja. Kod nionoili 0ij. goartikulamog početka treba isključiti oboljenja iz grupe seronegativnih urtropatija.

Lečenje. -Lečenje reumatoidnog artritisa je kompleksno i obuhvata primcnu-' 1) opštih mera, 2) medikamentne tcrapijc 3) fizilcalne terapije, 4) hirurškog lcčenja.
1.    Opšte mere podrazumevaj u odmor bolesnikai njegovu edukaciju. Bolesniku treba objasniti prirodu bolesti i potrebu strpljivog i dugotrajnog lečenja.
2.    Medikamentno lečenje obuhvata: a) simptomatske lekove i b) lekovc koji modifikuju bolest.
a)    Simptomatski lekovi ublažavaju simptome bolesti nespecifičnim suzbijanjem zapaljenskog procesa. Ovoj grupi lekova pripadaju nesteroidni antiinflamatorni lckovi i glikokortikoidi.
Nesteroidni antiinflamatomi lekovi (NSAIL), tzv. nesteroidni antireumatici ispoljavaju ncspecifično analgetsko i antiinfiamatomo dejstvo. Primenom ovih lekova ublažavaju sebolovi i osećaj ukočenosti zglobova, čimc sepoboljšava i fiinkcionalno stanjc bolcsnika. Povoljan efekat ispoljava sc ubrzo po uzimanju, a puno dejstvo NSAITpostižc se oSje 2-3 nedelje lečenja. Međutim, bez obzira na đužinu lečenja, uskoro po prekidu uzimanja ovih lekova, ukoliko bolest nije u remisiji, simptomi se ponovo ispoljavaju u punoj meri.
Antiinflamatoma svojstva NSAIL objasnjavaju se inhibicijom ciklooksigenaze, koja predstavlj a ključni enzim u stvaranju prostaglandina (PG) iz arahidonske kiseline. Prostaglandini su važni medijatori inflamacije, ali su takođe i medijatori mnogih drugih (izioloških funkcija, kao što su zaštita sluzokože želuca i regulacija bubrežnog protoka krvi. NSAIL inhibišu ciklooksigenazu u većini ćelija neselektivno, pa postoji pozitivna korelacija između antiinflamatomog efekta i neželjenih dejstava, pre svega pojave gastrointestinalnog krvarenja.
Farmaceutska industrija proizvodi više desetina raznih NSAIL, koji se razlikuju po hemijskoj strukturi, farmakodinamskim osobinama (brzina resorpcije, dužina poluživota i sl.) i farmaceutskim oblicima. Derivati salicilne kiseline (aspirin) prvi su otkriveni, ali se u lečenju reumatoidnog artritisa danas više primenjuju derivati propionske kiseline (ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, naproksen), derivati sirćetne kiseline (indometacin, diklofenak itd.) ili oksikami (piroksikam, tenoksikam) i drugi. Novijim NSAIL u svakoj gmpi, a naročito novim NSAIL koji se proizvode u svetu (npr. teniđap ili meloksikam) pripisuje se manji neželjeni ulcerogeni potencijal na gastričnu sluznicu i jednako dobar ili bolji analgetski i antiinflamatorni efekat. Ovo se postiže uključenjem i drugih mehanizama dejstva, pored blokade ciklooksigenaze (COX), na primer, inhibicijom citokina (tenidap) ili selektivnom inhibicijom izoforme COX-2 (meloksikam, nimesulid, celekoksib), koju indukuju citokini i faktori rasta u toku zapa!jenjskog procesa, umesto COX-l koja je
dominantni konstitutivni oblik COX u normalnim flziološkim uslovima.
NSAJL su nezaobilazni simptomatski lekovi za bolesnike sa reumatoidnim artritisom i označavaju se lekovima I linije. Pošto je tolerancija ovih lekova individualna, ponekad je potrebno promeniti više lekova dok se ne napravi pravi izbor. Po pravilu, treba izbegavati istovremeno uzimanje više NS AIL, ali se ovi lekovi mogu kombinovati sa analgeticima (npr. paracetamol).
Glikokortikoidi (GK) ispoljavaju snažno antiinflamatomo dejstvo blokadom i ciklooksigenaznog i lipooksigenaznog puta metabolizma arahidonskekiseline, dejstvomna cirkulaciju leukocita, smanjenjem indukcije inflamatomih citokina i dr. I pored odličnog simptomatskog dejstva, glikokortikoidi ne utiču značajnije na tok reumatoidnog artritisa, a nagli prekid uzimanja ovih lekova vrlo brzo dovodi do značajnog pogoršanja bolesti (tzv. ,,rebound“ fenomen). S obzirom na mogućnost pojave brojnih neželjenih dejstava kod dugotrajnog lečenja ovim lekovima, treba izbegavati sistemsku primenu GK. Indikacije za uključenje GK u terapiju bolesnika sa reumatoidnim artritisom su teški evolutivni obhci bolesti koji prete razvojem brzog invaliditeta ili pojava vaskulitisa ili visceralnih sistemskih manifestacija. Ne prepomčuju se doze veće 5-7,5 ili najviše
10    mg pronisona dnevno, i to u jednoj jutarnjoj dozi. Korisno je povremeno intraartikulamo davanje glikokortikoida sa produženim dejstvom u zglobove sa veoma izraženom lokalnom inflamacijom, jer osim lokalnog ima i opšti efekat, a bolesniku omogućava da lakše prebrodi vreme dok ne počnu da deluju tzv. lekovi II linije.
b)    Lekovi koji modifikuju bolest ili lekovi
11    linije daju se bolesnicima kod kojih NSAIL ne uspevaju da ostvare zadovoljavajuće smanjenje simptoma bolesti, jer zapaljenjski proces u sinoviji perzistira. Za razliku od lekova I linije i glikokortikoida, povoljan efekat ovih lekova ispoljava se sporo (jedan od naziva je „sporodejstvujući antireumatici"), jer je potrebno vreme od nekoliko nedelja da supresija osnovnih patogenetskih mehanizama bolesti pokaže izmenu u kliničkoj slici bolesti. Povoljan efekat ovih lekova uvodi bolest u remisiju, koja može da traje i više meseci po prekidu lečenja. Drugimrečima, ovi lekovi su sposobni damodifikuju tok bolesti prolongirano, dejstvujući na fundamentalne mehanizme bolesti: smanjuju se ili potpuno nestaju bolovi i otoci zglobova, zaustavlja se anatomsko oštećenje zgloba suzbijanjem bujanja panusa, opadaju ili se normalizuju vrednosti reaktanata akutne faze (SE, CRP), smanjuju se koncentracije reumatoidnih faktora.
U lekove koji menjaju tok reumatoidnog artritisaubrajaju se: hlorokvin, sulfasalazin, metotreksat, leflunomid, soli zlata, a ređe se primenjuju azatioprin, ciklosporin i D-penicilamin. Režimi davanja, doze i najčešća neželjena dejstva pri upotrebi ovih lekova dati su u tabeli 5. Poslednjih desetak godina
značajno je promenjen model lečenja rcumatoidnog artritisa. Razočaravajući efekti tradicionalnog modela tzv. terapijske piramide i saznanje da je destruktivni polencijul sinovijskog panusa najintenzivniji u toku prvih 1-2 godine trajanja bolesti, dovcli su do usvajanja principa ranog i agresivnog lečenja. Terapiju lekovimakoji menjaju lok bolesti, treba započeti čim se postavi dijagnoza, a najkasnije 3 meseca posle počctka bolesti. Mnogobrojni faktori utiču na izbor lekakodpojedinačnogbolesnika: stepcn aktivnosti bolesti, očekivano vreme počctka delovanja, put primene, mogućnost praćcnja bezbednosti leka, planiranje trudnoćc, ccna leka. Kod blagih oblika bolesti prvi tcrapijski izbor obično je hlorokvin, kod srcdnjc aktivnih sulfasalazin, a kod veoma aklivnog reumatoidnog artritisa sapokazateljima lošc prognoze odmah se uvodi metotrcksat, kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim lekom iz ove grupe. Dodatak malih doza g!ikokortikoida (npr. 10 mg prednisona dncvno) u toku prva 2-3 meseca kod tc.škiii obl ika bolesti služi kao terapija premošćavanja do postizanjapune efikasnosti leka koji mcDja tok bolesti. Soli zlata pokazuju efekat tek posle 3-6 meseci primene, pa se ne uklapaju u model ranog i brzog lečenja. U svetu, a i Icod nas ova terapijaje marginalizovana poslednjih godina, a najučestalija je primena metotreksata. Antimetabolit (antagonista folne kiseline), metotreksat (MTX) ispoljava dejstvo već posle mesec dana, a pun efekat posle 3 meseca. Novi imunosupresivni lek, leflunomid (inhibitor de novo sinteze pirimidinskih nukleotida) ispoljava još brži početak delovanja, već posle 2-4 nedelje, ali cena leka ograničava njegovu primenu i čini ga manje konkurentnim u odnosu na metotreksat. Uglavnom se upotrebljava kod bolesnika kod kojih je zabeležena slaba tolerancija ili nedovoljna eflkasnost metotreksata. D-penicilamin, azatioprin i ciklosporin A daju se retko, obično kod bolesnika koji su prethodno ispoljili slab odgovor na druge lekove iz ove grupe.
Zbog mogućeg toksičnog ili supresivnog dejstva na kostnu srž u toku lečenja svim lekovima II linije neophodna je kontrola broja leukocita i trombocita, u početku jednom nedeljno, a kasnije u nešto dužim intervalima. Pri primeni metotreksata i sulfalazalina mogući su poremećaji u eritrocitopoezi, pa je potrcbna kontrola vrednosti hemoglobina. Soli zlata i d-penicilamin zahtevaju kontrolu urina zbog moguće pojave nefropatije (proteinurija i eritrociturija), a lečenje metotreksatom i hlorokvinom nalaže kontrolu pokazatelja funkcije jetre posle svaka tri meseca terapije. Pojava neželjenih dejstava nalaže privremeni ili trajni prekid lečenja odgovarajućim lekom.
Ako je monoterapija podbacila, preporučuje se kombinovano lečenje sa dva ili više lekova koji menjaju tok bolesti. Kombinuju se lekovi koji ispoljavaju različitu brzinu i mehanizme dejstva, i različite neželjene pojave. Najčešće kombinacije su MTX +
sulfasalazin, MTX + hlorokvin, MTX + sulfasalazin + hlorokvin i MTX + leflunomid.
Nova saznanja o kompleksnim ćehjskim i molekulskim interakcijama u patogenezi reumatoidnog artritisa usmerila su istraživanja terapijskih mogućnosti o pravcu bioloških agenasa, pre svega monoklonskih antitela koja antagonizuju dejstva vodećih proinflamatomih citokina, a to su TNF-alfa i interleukin-1 (IL-1). Komercijalno seproizvode blokirajući agensi TNF-alfa: etanrecept (solubilni receptor za TNF-alfa), infliksimab (antitelo protiv TNF-alfa) i adahmubab (potpuno humanizovano monoklonsko antitelo protiv TNF-alfa). Anakinra je blokirajući agens (antagonist receptora) interleukina-1, koji kompetitivno inhibiše vezivanje IL-1 za njegove receptore čime se sprečava njegovo biološko i patološko dejstvo. Najčešća neželjena dejstva bioloških agenasa su infekcije. Kao proizvodi visoke tehnologije, ovi lekovi imaju izuzetno visoku cenu, pa se i u svetu najčesće primenjuju kao indukciona terapija, a lečenje se zatim nastavlja metotreksatom.
3.    Fizikalna terapija je važna komponenta u lečenju reumatoidnog artritisa i primenjuje se od početka bolesti kod svakog bolesnika, bez izuzetka. Osnovni ciljevi fizikalnog lečenja su: smanjenje bola i inflamacije zglobova, relaksacija muskulature, održavanje odgovarajućeg položaja zglobova, povećanje opšte kondicije i mišićne snage, poboljšanje funkcije zglobova i sprečavanje deformacija. Za svakog bolesnika pravi se individualni plan fizikalnog lečenja koji obuhvata različite toplotne, hidroi elektro-procedure, a od posebnog značaja je adekvatan kineziterapijski program.
4.    Hirurško lečenje ima svoje mesto u osposobljavanju bolesnika sa teško oštećenim zglobovima. Artroplastika i ugradnja veštačkog kuka ili kolena trajno otklanjaju bolove i osiguravaju đobru pokretljivost ovih zglobova. Obavljaju se i druge vrste operacija sa ciljem da se koriguju defomhteti i poboljša funkcija oštećenih zglobova, na primer rekonstruktivne operacije šaka itd. Kod subluksiranih zglobova sa oštećenom labavom zglobnom kapsulom i teškim destruktivnim promenama zglobnih struktura zgloba kolena, radi otklanjanja bola i obezbeđenja sigumog oslonca pri stajanju i hodu, ponekad se obavlja i artrodeza kolena, kao poslednji izbor.                                                                                  

Klinička slika:

Prodromi (malaksalost, anoreksija, artralgije, znojenje).

Poliartritis metakarpofalangealnih (MCP) i proksimalnih interfalagealnih zglobova (PIP).

Zahvaćeni zglobovi su bolni, otečeni, ujutru ukočeni, ograničene pokretljivosti.

Nestabilnost subuksacije, deformacije zglobova.

Vratni deo lučmenog stuba zahvaćen (kompresija medule spinalis).

Vanzglobne promene: Reumatoidni čvorići (bezbolni, pokretni, nepromenjene kože iznad njih, smešteni potkožno u koži i u organima).

Splenomegalija, limfadenopatija.

Vaskulitisi (inflamatorni i neinflamatorni) dovode do senzitivne neuropatije; uzrok su crvenih tačkica oko zanoktica.

Pleuntis, leukocitoza, trombocitopenija, hiperviskoznost krvi.

Zapaljenje beonjače (episkleritis, skleritis).

Generalizovana osteoporoza.

Sekundarna amiloidoza.

Ubrzana sedimentacija eritrocita.

Disproteinemija.

Povilen fibrinogen.

Reumatoidni faktori pozitivni.

Sinovijalna tečnost (zamućena, viskozna, visoki proteini, nizak šećer).

RTG:

I   stadijum: Periartikulami otok mekog tkiva MCP i PIP zglobova, laka artikularna osteoporoza

II  stadijum: Suženje zglobnog prostora, erozije i ciste zglobnih površina

 III stadijum: Destrukcija glavice kosti, subluksacije, fibrozna ankiloza

IV stadijum: Kostna ankiloza, deformacije kostiju

Dijagnoza:

1. Jutarnja ukočenost od najmanje jednog sata

2. Artritis tri ili viie zglobova

3. Artritis zglobova laka (MCP ili PIP)

4. Istovremena simetrična zahvaćenost

5. Reumatoidni noduli

6. Reumatoidni faktor

7. Tipične rendgenske promene

Za dijagnozu potrebna najmanje četiri kriterijuma u trajanju od najmanje šest nedelja.

Tok i prognoza:

Tok može biti:

1. monocikličan

2. intomitentni

3. kontinuirani

Prognoza loša zbog komplikacija (infekcije, amiloidoza sa nefropatijom); 10% kompletna invalidnost, 30% teži oblici.

Terapija:

Odmor, fizioterapija, nesteroidni antueumatici, penkilamin (smanjuje razvoj veziva), zlato u injekc.. Takođe, kontrola funkcije bubrega, kortikosteroidi se ponekad daju, uglavnom se izbegavaju. Hirurgija (sinovektomija, resekcija tetiva, restauracija zgloba i sl.).

Elementi loše prognoze: nagao početak, visok titar RF, rane erozije i subkutani noduli, visoka SE, gubitak težine, ekstraartikularne manifestacije.

PSORIJAZNI ARTRITIS

Atritis koji prati psorijazu, može se javiti i pre kožnih manifestacija. Asimetrični poliartritis, uključuje i distalne interfalangealne zglobove, Prst odeblja kao kobasica, zahvaćeni su i nokti. Može doći i do mutilacija. 30% sakroileitis, RF. HLA-B13 i 17 pozitivan (psorijaza). Leči se kao reumatoidni artritis.

JUVENILNI REUMATOIDNI ARTRITIS (JRA)

Hronično zapaljenje zglobova kod dece do 15 godina. Sistemski, poliartikularni i monoartikularni oblik. RF je pozitivan u 15% bolesnika završava se spontanom sanacijom, mada se u 30% nastavlja adultnim oblikom.

Terapija:

Nester. reumatici, mirovanje.