Urolitijaza

Učestalost i rasprostranjenost. Pojava kamena u urinarnom traktu predstavlja petrificirani produkat patoloških zbivanja u organizmu, odnosno posledicu poremečaja homeostaze minerala, pračenog smetnjama u potpunom oticanju urina iz mokračnih puteva. Učestalost javljanja, brojne komplikacije i tendencije recidiviranja, predstavljaju urolitijazu kao uvijek aktuelnu bolest čovječanstva. Njena patološka fizionomija se, na svjetskom planu, mijenja pokazujuči razlike u frekvenciji, lokalizaciji i hemijskom sastavu u pojedinim zemljama i vremenskim razdobljima.

Dokazana je istorijska evolucija i promjena lika bolesti u mnogim oblastima Zapadne Evrope. U prošlom vijeku je u njima dominirala uratna kalkuloza, koju u savremenoj epohi zamjenjuje kalcijumska litijaza. Kalkuloza mokračne bešike u dece je bila vrlo česta u prošlom, da bi skoro iščezla iz Evrope u ovom vijeku, ustupajuči mjesto nefrolitijazi odraslih osoba.

Zbog urolitijaze se danas bolnički liječi 1-3 bolesnika na 1000 stanovnika, odnosno 1524% svih hospitalizovanih na urološkim odelenjima. U industrijski razvijenim zemljama 10% muškaraca i 4% žena boluje od mokračnih kamenaca. U Evropi, Sjevernoj Americi i Japanu zapaža se blagi porast učestalosti nefrolitijaze, koji se dovodi u vezu sa boljim životnim standardom i konzumiranjem večih količina bjelančevina animalnog porijekla.

Nijesu poznati čisti kristaloidni kamenci bez organske komponente, za razliku od kamenaca sa isključivo organskom strukturom. Jezgra kamenca mogu se sastojati od proteina u urinu, Tomm-Horsfallovih muko-proteina ili deskvamiranog urotela. Konkrement je pretežno građen od mukopolisaharidnog matriksa impregniranog kristalima ili od minerala prožetih organskim sastojcima. Supstancije od kojih se formiraju kamenci izlučuju se mokračom u visokim koncentracijama ili prezasičenom stanju.

Nalaz kristala u sedimentu urina predstavlja prvo i važno upozorenje o prisustvu litogenog procesa. Preko 25 kristalnih komponenti je utvrđeno u mokračnim kamencima.

Patogeneza Urolitijaza

Kompleksni kalkulogeni procesi se ne mogu svesti samo na spoljašnje ili unutrašnje uzročne činioce ili na prerenalne, renalne i postrenalne etiološke litogene faktore. Proces je rezultat raznovrsnih morbogenih komponenti i koincidencija u organizmu i organu urotrakta, koje kombinovanjem i sumiranjem svojih uticaja prouzrokuju stvaranje urinarne kalkuloze.

Kauzalna geneza urolitijaze se odnosi na procese koji prethode nastanku kamenca.

Formalnom genezom su obuhvačeni faktori od kojih zavise razvoj, veličina i morfologija konkrementa.

Prema savremenim saznanjima, kamenci se najčešče formiraju procesom kristalizacije, a ređe litogenezom koloidalnih, amorfnih matriksa supstancija.

Stvaranje mokračnog kamenca je uslovleno povečanim koncentracijama kalcijuma, oksalata, mokračne kiseline i drugih slabo rastvorljivih kristaloida u mokrači, kao i u stazi urina na bilo kojem dijelu mokračovoda. Kongenitalni poremečaji metabolizma mokračne kiseline i tubularnog transporta cistina i dibazičnih aminokiselina lizina, arginina i ornitina, rizični su činioci u nastajanju uratne i cistinske kalkuloze.

Litogeneza se odvija kroz sledeče faze: supersaturaciju kristaloida u urinu, nukleaciju (stvaranje jezgra), aglomeraciju (gomilanje kristala) i agregaciju (pridruživanje kristala). Kamen se formira kada je urin prezasičen kristalima od kojih se sastoji. Prezasičenost predstavlja stepen koncentracije soli, koja prevazilazi njihovu rastvorljivost u mokrači. U tom stanju može da započne precipitacija kristaloida i formiranje kalkuloznog embriona. Toplota direktno utiče na kristalizaciju prezasičenih rastvora kristaloida, a sniženje njene vrednosti ukazuje na postoječu litogenezu.

Mjerenjem temperature mokrače iz pijeluma zdravih ljudi u oba bubrega utvrđene su vrednosti od 37°C do 37,5°C. Temperatura mokrače iz bubrega u kome se nalazi kamen niža je za 0,5-1,1°C.

Precipitaciju jona u supersaturiranom urinu podstiču induktori kristalizacije. Utvrđeno je da kalcijumoksalati aktiviraju taloženje kalcijum-fosfata i natrijum-urata. Fenomenima indukcije ili promotorima kristalizacije mogu da se objasne formiranja kalkuloze mješovitog hemijskog sastava.

Inhibitori kristalizacije održavaju stabilnost prezasičenih rastvora mokrače, sprečavajuči nastanak kalkuloznih začetaka ili nukleusa.

Inhibitori precipitacije i agregacije kristala kalcijum-oksalata su pirofosfati, citrati i magnezijum. Inhibitornu aktivnost, između ostalih supstancija, obavljaju i makromolekule glukozoaminoglikona.

Početak formiranja večine mokračnih kamenaca dešava se u završnom dijelu kolektornih kanaliča, u kojim urin dostiže maksimalnu koncentraciju u ili na renalnim papilama. Ovaj kristalni zametak če se uvečavati samo ako ostane adheriran ili retiniran u nekom dijelu kanalikularnog sistema. To znači da je turbulencija struje urina, odnosno normalna urodinamika ili potpuna i redovna evakuacija mokrače iz svih dijelova urotrakta, jedan od odlučujućih faktora za sprečavanje razvoja urolitijaze.

Da bi proces litogeneze otpočeo, neophodno je udruživanje urodinamskih poremečaja sa hiperkoncentracijom mokrače i drugim okidačkim mehanizmima i litogenofavorizirajučim činiocima.

Urolitijaza je multifaktorijalnog porijekla i heterogenog karaktera. Njena patogeneza se delimično može razjasniti analiziranjem sastava konkrementa, na osnovu kojih se dobijaju indirektne informacije o patogenetskim faktorima nefrolitijaze. Totalna analiza konkrementa, koja podrazumijeva posebnu analizu jezgra, a posebno na njemu sedimentiranh slojeva, pruža detaljnije podatke o sticanju patoloških okolnosti pod kojima je kalkulus nastajao.

Kalcijum-oksalatna kalkuloza. Skoro dvije trečine mokračnih kamenaca su sastavleni od kalcijumoksalata. Dokazana je postprandijalna hiperkalciemija i povečano izlučivanje kalcijuma, oksalata i mokračne kiseline mokračom nakon obilnog konzumiranja animalnih proteina i rafiniranih uglenih hidrata. Povečanje incidencije kalcijum-oksalatne kalkuloze u savremenom svijetu pripisuje se izobilju u ishrani. Porast učestalosti javljanja urolitijaze u razvijenim zemljama visokog životnog standarda se kvalifikuje kao „kalkuloza blagostanja“.

Kalcijum-oksalatni kamenci u 10% slučajeva su posledice specifičnih, metaboličkih poremečaja, koji se javljaju kod hiperparatireoidizma, sarkoidoze, renalne tubularne acidoze ili primarne hiperoksalaturije. Hiperkalciurija je obično uslovlena povečanom intestinalnom apsorpcijom kalcijuma, poremečajem metabolizma vitamina D ili promjenama u kostima. Elektrohemijska reaktivnost urina, odnosno urinarni pH, ne utiče na rastvorljivost kalcijum-oksalata.

Precipitacija kalcijum-oksalata se javlja zbog ekscesivnih koncentracija ovih elektrolita u mokrači. Njihovo unošenje u velikim količinama hranom ili supersaturacija u urinu izazvana zbog drugih razloga su faktori rizika ili predispozicije za ovaj tip kalkuloze.

Konkrementi izgrađeni od kalcijum-oksalata su hrapave površine, sa lomljivim i ušilenim krakovima, bijelosive do smeđe boje. Crna boja dolazi od nataloženog hemoglobina. Obično nijesu veliki i lako se spuštaju iz bubrega u ureter, oglašavajuči se bolnim kolikama.

Prvenstvena i nezaobilazna preporuka za prevenciju i liječenje svih vrsta urolitijaze, uključujuči i kalcijum-oksalatnu, odnosi se na postizanje optimalne diureze, koja treba da bude viša od 2 litra. Velikim unosom tečnosti postiže se razređujuči efekat, odnosno snižavanje saturacije mokrače kristaloidima, od kojih se formira konkrement. Specifičnu težinu mokrače treba spustiti ispod 1015, jer je izostenuričan i hipostenuričan urin lišen kalkulogenih svojstava. Tiazidni diuretici smanjuju renalnu ekskreciju kalcijuma i koriste se za sprečavanje razvoja recidivne urolitijaze.

Kalcijum-fosfatna kalkuloza. Kalcijum-oksalatni i kalcijum-fosfatni konkrementi su slične etio-patogeneze. Ceste su kombinacije ovih hemijskih jedinjenja u jednom kamenu. Rastvorljivost fosfata se povečava u kiselom mediju, kod pH urina ispod 6. Fosfatna jezgra konkrementa ukazuje na prisustvo infekcije u početnoj etapi kalkulogeneze. Ekskrecija fosfata varira zavisno od vrste ishrane i poremečaja u homeostazi između kalcijuma i fosfora.

Kalcijum-fosfatni kamenci su glatke ili neravne površine. Trošni su i lako se drobe. Pretežno su bijele boje, koja oscilira do sivo-smeđe nijanse. Na rendgenskom filmu se prikazuju izrazito kontrastnom slikom. Ako konkrement sadrži više kalcijuma, ističu se koncentrični slojevi, dok se kod prevalencije fosfora prikazuje lamelarna struktura.

Struvitna kalkuloza. Magnezijum-amonijumfosfatni kamenci se razvrstavaju u litijazu udruženu sa urinarnom infekcijom, izazvanom bakterijama iz grupe Proteusa, koje luče enzim ureazu. Ovim fermentom se razgrađuje ureja na amonijak i uglendioksid. Urin se alkalizuje iznad pH 8, podstičuči precipitaciju trostrukih soli magnezijum-amonijum-fosfata. Leukociti i bakterije u mokrači mogu delovati kao centri nukleacije kristala.

Struvitni kamenci su mekani, sitno-zrnaste površine i bijelo-sive boje. Suzbijanje infekcije i snižavanje pH urina su preventivno-terapeutske mjere za sprečavanje nastanka inficirane urolitijaze ili metafilaksu njenih recidiva.

Uratna kalkuloza. Metabolička urolitijaza uratnog tipa nastaje u bolesnika koji urinom izlučuju vise od 1000 mg mokraćne kiseline u toku 24 h, uz stalno niske vrednosti pH mokraće. Acidum uricum u urinu indukuje heterogenu nukleaciju i kristalizaciju kalcijum-oksalata, podstičući stvaranje hemijski mijesane kalkuloze.

 Uratni kamenci su vrlo tvrdi, boje cigle i glatke povrsine. Transparabilni su za rendgenske zrake, pa se na nativnom snimku ne mogu zapaziti.

Stvaranje uratnih kamenaca se može spriječiti povećanjem diureze i alkalinizacijom urina bikarbonatima ili citratima. Liječenje se provodi smanjenjem eliminacije mokraćne kiseline urinom i povećanjem pH urina. Alopurinolom se sprečava stvaranje uratne litijaze, blokiranjem enzima ksantin-oksidaze i smanjenjem hiperurikemije i hiperuratrurije.

Cistinska kalkuloza. Hereditarni poremećaj tubularnog transporta cistina, lizina, ornitina i arginina praćen je cistinurijom sa ekskrecijom 0,5 do 1 g cistina dnevno. Kod 25% bolesnika sa cistinskom dijatezom razvija se litijaza prije 20. godine života. Cistinska kalkuloza čini samo 2% od ukupne nefrolitijaze.

Kiseo urin doprinosi precipitaciji cistina u mokraći.

Cistinski kamenci su okrugli ili ovalni, poliranoglatke ili sitnozrnaste povrsine, žućkasto-vostane boje. Vrlo su tvrdi, tako da su rezistentni na ekstrakorporalnu litotripsiju ESWL-om.

Osnovni tretman cistinske litijaze sastoji se u diurezi iznad 3 litra, alkalizaciji urina i primjeni D-penicillamina ili alfa merkatopropionil-glicina.