Atrioventrikularni blokovi (Block atrioventricularis)

AV-blok I stepena dijagnostikuje se postojanjem produženog PR (PR ih PQ duže od 0,22 s), nije praćen simptomima i prvenstveno označava usporeno sprovođenje kroz AV-čvor.

AV-blok I stepena dijagnostikuje se postojanjem produženog PR (PR ih PQ duže od 0,22 s), nije praćen simptomima i prvenstveno označava usporeno sprovođenje kroz AV-čvor. Može biti predznak AV-bloka višeg stepena. AV-blok II stepena označava povremeni prekid u sprovođenju draži sapretkomoranakomore. Prekidmože biti postepenog ili iznenadnog tipa. Kada se EKG-om beleži postepeno produženje PR-intervala, da bi poslednji talas P ostao nesproveden na komore, to označava prekid u sprovođenju u samom AV-čvoru (Mobitz I tip bloka, Wenckebachov fenomen). Obično je benigne prirode, odnosno retko je praćen simptomima i može biti funkcionalan (vagotonija), što se ne može reći za stare osobe. U AV-bloku D stepena, tipa iznenadnog prekida u sprovođenju, bez prethodno produženog PR-intervala, izostaje prenošenje P-talasa depolarizacije pretkomora na komore (tip MobitzD). Ovaj tipblokanastajeuintraventrikulamom delu sprovodnog sistema, po pravilu mu prethodi blok grane i predznak je kompletnog srčanog bloka ispod Hisovog snopa. Da je prekid u sprovođenju nastao ispod Hisovog snopa jasno se beleži na elektrogramu Hisovog snopa, j er nakon A i H-depolarizacije nastaje prekid u sprovođenju.
AV-blok m stepena (kompletan srčani blok) označava potpun prekid sprovođenja depolarizacije pretkomora na komore. Može biti lokalizovan u AV-čvoru ili u intraventrikulamom delu sprovodnog sistema. Postoji potpuna disocijacija između depolarizacije pretkomora koja nastaje iz sinusnog čvora i depolarizacije komora. Kada je blok lokalizovan u AV-čvoru, ritam komora je iz AV čvora, odnosno proksimalnog dela Hisovog snopa, frekvencije oko 40-60/min i QRS-kompleksi su normalne širine, odnosno uski. Kompletan srčani blok u AV-čvoru obično se dobro podnosi, retko je praćen simptomima i često je prolazan (reumatska groznica, zapaljenjski procesi, akutni infarkt donjeg zida miokarda), posebno nakon primene atropina. Može biti i urođen. Kada je prekid u sprovođenju lokalizovan ispod Hisovog snopa (infranodalno), ritamkomoraje spor i nestabilan i na EKG-u su QRS-kompleksi široki, frekvencije 20-40/min. Ovaj tip kompletnog srčanog blokapraćen je simptomima i karakteriše se Adams-Stockesovim sindromom. Dolazi do iznenadnog gubitka svesti, bez prodromalnih simptoma ili uz osećaj vrtoglavice neposredno pred gubitak svesti. Bolesnik izgubi svest, leži bled, nepokretan i bez pulsa, a potom nastaju trzaji i grčevi pojedinih, mišića, odnosno ekstremiteta. Nakon 1-2 minuta, kada se pojavi ritam iz Purkinjeovih ćelija, bolesnik se brzo oporavlja. Osnovni način lečenja infranodalnog kompletnog srčanog bloka je ugrađivanje pejsmejkera. Infranodalnom kompletnom srčanom bloku obično prethodi blok grane intraventrikulamog dela sprovodnog sistema.
Blokovi grana. Hisov snop deli se na desnu granu, koja je u daljem toku do grananj a u Purkinj eove ćelij e kompaktna, i levu granu, koja ima dva glavna fascikla-prednji levi i zadnji levi. Prekidu sprovođenju dijagnostikuje se EKG-om. Kod bloka desne grane depolarizacija desne komore nastaje zakasnelo, preko prethodno depolarisane leve komore i EKG se odlikuje proširenim QRS-kompleksima od 0,12 s ili više u desnim prekordijalnim odvodima VI, V2, kao i
pojavom zubaca S u I standardnom i levim prekordijalnim odvodima . Blok desne grane ne mora biti znak difuznog oštećenja. Atrijalni septalni defektu 90% praćen je blokom desne grane, a sreće se i kod Fallotove tetralogije, stenoze plućne arterije, komorskog septalnog defekta, plućnih oboljenja i dr. Kod bloka leve grane aktivacija leve komore javlja se kasnije u odnosu na depolarizaciju desne komore i elektrokardiografski se odlikuje proširenim QRS-kompleksima od 0,12 s ili više u I standardnom, avL i levim prekordijalnim V5, V6 odvodima. Blok leve grane je znatno češće posledica uznapredovalog oštećenja miokarda, i to ishemije, dugotrajne aortne stenoze ili kardiomiopatije, dok je kod starih osoba najčešće posledica fibroze sprovodnog sistema. Elektrokardiografskapojava izraženog skretanja glavne električne osovine srca ulevo (obično za 60 stepeni), uz mali zubac R i izražene zupce S u II i III odvodu i avF odvodima, ukazuje na postojanje prednjeg levog hemibloka (blok u prednjem levom fasciklu). Skretanje glavne električne osovine udesno (obično + 120 stepeni, uz pojavu dubokih zubaca S u I i II odvodu, kao i visokih zubaca R u III odvodu) ukazuje na postojanje zadnjeg levog hemibloka (blok u zadnjem levom fasciklu leve grane). Postojanje bloka grane ili desne grane saprednjim ih zadnjim levim hemiblokom (bifascikulami blok) može biti predznak kompletnog srčanog bloka ispod Hisovog snopa. Pejsmejker može biti preventivno primenjen zbog sinkope kod AV-bloka II stepena tipa Mobitz II ili ukoliko postoje simptomi elektrofiziološkim ispitivanjem na elektrogramu Hisovog snopa beleženje HV-intervala (vreme sprovođenja draži kroz preostali deo intraventrikulamog sprovodnog sistema) od 100 ms ili dužeg ih provociranje bloka višeg stepena infranodalno, predstavlja indikaciju za ugrađivanje pejsmejkera.

Lečenje bradiaritmija elektrostimulacijom (pejsmejkerom) može biti privremeno ili trajno. Privremena elektrostimulacija zahteva punkciju vene supklavije, jugularis inteme ili femoralis i uvođenje bipolame sonde u vrh desne komore tokom rendgenskopije. Sonda se potom pripoji za spoljašnji elektrostimulator koji automatski emituje električne nadražaje odabrane fiekvencije, obično 60-80/min. Indikacijazaprivremenu elektrostimulaciju najčešće je frekvencija miokarda komora ispod 40/min, praćena simptomima centralnog nervnog sistema (presinkopa, sinkopa) ili znacima kardiovaskularnog kolapsa (hipotenzija, popuštanje miokarda). Najčešće se primenjuje kod akutnog infarkta miokarda, AV-blokova i zastoja sinusnog čvora, a neretko prethodi trajnoj električnoj stimulaciji.

Trajna elektrostimulacija zahteva potkožno implantiranje elektrostimulatora. Obično se preko vene supklavije u desnu komom, desnu pretkomom, ili u obe, uvode elektrode, koje trajno uranjaju u miokard. Pejsmejker se označava sa tri do pet slova, koja upućuju na njegovo funkcionisanje. Prvo slovo označava mesto stimulacije, drugo mesto sa kojeg stimulator prepoznaje električnu aktivnost miokarda, a treće označava odgovor stimulatora naprimljen signal. WI znači da se stimuliše komora (V), ali da se stimulacija prekida (I, inhibira) pojavom spontane depolarizacije komore (,,on demand“ stimulacija komore). DDD oznaka pokazuje da postoje sonde u pretkomori i komori (D, double) i dapejsmejkerupotpunosti prati električne događaje u miokardu, a potom ih prema potrebi podražava iz pretkomore i/ili komore (fiziološka stimulacija). Postojanje četvrtog slova pokazuje da je pejsmejker programabilan (može menjati frekvenciju stimulacije), a petog da ima i mogućnost prekidanja tahikardija. Indikacije za trajnu elektrostimulaciju najčešće su stečeni kompletan AV-blok sa simptomima ili preventivno, AV-blok II stepena sa simptomima ih preventivno, oboljenje sinusnog čvora, intermitentni AV-blokovi u blokovima grana, bradiaritmija apsoluta sa simptomima ili preventivno. Indikacije se postavljaju na osnovu simptoma, EKG-a i/ih nalaza na Holtermonitoringu, i/ih elektrofiziološkog ispitivanja. Pejsmejkeri su snabdeveni htijumskim baterijama, koje obično traju 5—10 godina i mogu se zamenjivati