Dismenoreja (Dysmenorrhoea)

Dismenoreja (dismenorrhoea) podrazumeva menstruaciju praćenu bolovima i tegobama. Osim beznačajnih smetnji, menstruacija kod većine žena ne izaziva znatnije tegobe niti remed njihovo opšte stanje, te su one sposobne da i tada normalno obavljaju dužnosti. Ima, međutim, žena kod kojih su menstruacije ili za sve vreme trajanja ili u pojedinim danima praćene vrlo jakim bolovima, obično lokalizovanim u donjem delu trbuha ili krstima, i znatnim poremećajem opšteg stanja.

Ti bolovi mogu biti toliko jaki da je takva žena nesposobna za bilo kakvu delatnost i mora da leži u postelji. Poremećaj opšteg stanja, ukoliko se javi u toku dismenoreje, može da se ispolji glavoboljom, jezom, drhtavicom, mukom, gađenjem, povraćanjem, pa čak i dijarejom. Mnoge žene u vreme menstruacije ispoljavaju izrazitu psihičku labilnost koja se manifestuje prevelikom osetljivošću, lakim, brzim i nemotivisanim promenama raspoloženja, razdražljivošću, plačljivošću itd. Dismenoreja nije bolest već simptom neke bolesti ili poremećaja u organizmu žene koji se nekada mogu a nekada ne mogu otkriti.

Dismenoreja se deli na primarnu i sekundarnu. Kod primarne dismenoreje nalaz na gemtalnim orgamma pri ginekološkom pregledu je normalan i njime se ne može objasniti poreklo menstrualnih bolova. Kod sekundarne dismenoreje na materici ili adneksama postoje patološke promene u vidu zapaljivih procesa, tumora ili sraslina, koje dovode do dismenoroičnih smetnji i tegoba.

Primarna dismenoreja je samo simptom nekog poremećaja u organizmu žene koji se obično ne može dokučiti. Ona je relativno česta i uzrok je mnogih kratkotrajnih izostajanja sa posla. Obično se javlja kod mlađih žena, ali retko sa prvim menstruacijama. Najčešće su prve menstruacije bezbolne, da bi se kasnije, posle nekoliko meseci, ili čak i gocfina, javili slabije ili jače izraženi bolovi. To se tumači time što su kod većine devojčica prvi menstrualni cikiusi anovulatorni, a poznato je da su krvavljenja kod anovulatomih ciklusa bezbolna.

Kod izvesnih žena dismenoreja iščezava sa udajom ili rađanjem, dok se kod drugih to ne dešava. Karakterističan bol kod dismenoreje obično je u vidu oštrih grčeva spazmodični tip, koji počinju nekoliko sati pre menstruacije i često nestaju sa početkom menstrualnog krvavljenja. Ovi bolovi, međutim, mogu trajati duže, nekoliko prvih dana menstruacije ili tokom celog njenog trajanja. To mogu biti ne samo bolovi u vidu grčeva, već i tupi dugotrajni bolovi kongestivni tip.

Uzroci primame dismenoreje i mehanizam nastajanja bolova kod nje nisu ni danas poznati. Postoji više teorija koje ih objašnjavaju. Sigurno je da u nastajanju simptoma primarne đismenoreje psihički faktori kod velikog broja žena imaju važnu ulogu. Prag osetljivosti i reakcija različitih osoba na približno jednake nadražaje mogu biti različiti. Na taj način, dok su za jednu osobu izvesne tegobe samo neugodni simptomi i senzacije, za drugu, preosetljivu, one postaju nepodnošljive. Osnovanost psihogene etiologije dismenoreje potvrđuje visok procenat uspešnog lečenja samo metodama psihoterapije kod velikog broja žena.

Češća pojava dismenoroičnih smetnji kod nedovoljno razvijenih i slabih osoba, koje boluju od izražene anemije, dijabetesa, tuberkuloze ili drugih iscrpljujućih hroničnih bolesti ili su u to stanje dovedene teškim, preteranim radom i lošim životnim uslovima, objašnjava se sniženim pragom osetljivosti za bol kod takvih žena. Kod njih se povoljni terapijski rezultati postižu lečenjem i popravljanjem opšteg zdravstvenog stanja.

Kao etiološkim činiocima, velika pažnja se poklanja faktorima koji mogu da dovedu do delimične ili potpune privremene opstrukcije cervikalnog kanala u vreme menstruacije. Smatra se, naime, da suženje cervikalnog kanala kod hipoplazije, hiperantefleksije i retrofleksije materice i stenoza grlića posle operativnih intervencija može biti razlog dismenoreji.

Faktoru opstrukcije se, kao etiološkom momentu u nastajanju dismenoreje, ne pridaje osnovni značaj, mada se, takođe, ne negira da i on može imati ograničen uticaj na to. Naime smatra se, da je glavni izazivač dismenoroičnih tegoba hormonski odnos, zapravo promena ravnoteže između estrogena i progesterona. Ta promena ravnoteže, ukoliko dovodi do pojačane kontraktilnosti materice u toku menstruacije, mogla bi, uz druge faktore, da dovede u to vreme do manje-više izraženih bolnih senzacija i drugih poremećaja.

Činjenica da se dismenoreja ne javlja u toku anovulatomih ciklusa, kad na endometrijum i matericu uglavnom deluju estrogeni, govori protiv toga da oni imaju znatniji uticaj u nastanku ovog poremećaja. Dismenoreja se javlja samo kod menstruacija u kojima je endometrijum pre menstrualnog krvavljenja bio pod dejstvom progesterona. Zbog toga se smatra verovatnim da su dismenoroične smetnje uglavnom posledica poremećenih odnosa između oba ovarijalna hormona. Ne treba zaboraviti da pojavi dismenoroičnih tegoba može da doprinese i vazokonstrikcija materičnih krvnih sudova u toku menstruacije.

Poseban vid primarne dismenoreje predstavlja dysmenorrhoea membranacea. To je spazmodičan tip dismenoreje kada se endometrijum u celini Ijušti kao otisak materične šupljine i pojačanim kontrakcijama istiskuje iz materice. Jedno od objašnjenja za ovu pojavu je nedostatak enzima koji potpomažu postupno deskvamaciju endometrijuma.

Za razliku od primarne dismenoreje, gde je palpatorni nalaz na unutrašnjim polnim organima normalan, kod sekundarne dismenoreje pregledom se na njima otkrivaju patološke promene koje su, u stvari, razlog bolnih menstruacija. To mogu biti tumori materice, jajnika ili jajovoda, zapaljenje unutrašnjih polnih organa, stenoza kanala grlića ili nepravilan položaj materice, endometrioza eksterna i adenomioza.

Dismenoreja Lečenje

Lečenje primame dismenoreje je raznovrsno. U osnovi, ono je simptomatsko i kod većine žena sastoji se u davanju analgetskih sredstava, sedativa, spazmolitika, nesteroidnih antireumatiM i eventualno slabih narkotika. Dobri rezultati kod velikog broja žena postižu se davanjem običnog piramidona, aspirina ili kombinovanih preparata, po potrebi 2-3 tablete dnevno, dok traju bolovi.

Iako terapijski opravdana, antispazmodična i vazodilatatoma sredstva, izolovano data, ne postižu dobre rezultate. Zato je bolje davati ih zajedno sa analgeticima i sedativima. Ne treba zaboraviti da se, pored analgetskog efekta, davanjem lekova postiže i pozitivan psihički efekat, koji se takođe ne sme ni potceniti ni zanemariti (placebo). Sama ili udružena sa drugim metodama, psihoterapija u visokom procentu daje vrlo dobre rezultate. Pored ovoga, smetnje i tegobe koje prate dismenoreju mogu da se otklone i hormonskom terapijom.

Od hormona se pre svega koriste kombinovane kontraceptivne tablete ili estrogeni radi supresije ovulacije. Poznato je, naime, da su samo menstruacije u ovulatornim ciklusima praćene bolovima, a da su krvavljenja iz materice u anovulatornim ciklusima bezbolna.

Davanjem malih doza estrogena u prvoj fazi ciklusa otklanja se ovulacija, ali se ne otklanja krvavljenje iz endometrijuma proliferativnog tipa, koje nije praćeno bolovima. Primena testosterona daje izvesne rezultate samo kod slučajeva dismenoreje koja prati postojanje endometrioze na organima male karlice. Progesteronom se takođe u izvesnim slučajevima mogu postići povoljni rezultati, što se tumači smanjenom osetljivošću materičnog mišića na nadražaje koji dovode do bolnih kontrakcija njenih zidova.

Progesteron se daje nekoliko dana pre i prva dva dana u toku menstruacije ili se nedelju dana pre menstruacije ubrizgava depo-injekcija jednog od sintetskih progestina. Od terapije progesteronom u simptomatskom lečenju dismenoreje mnogo bolji rezultati postižu se sintetskim progestinima, kojima se kao i estrogenima vrši supresija prednjeg režnja hipofize i time suzbija ovulacija, odnosno kojima se izazivaju anovulacioni ciklusi sa bezbolnim krvavljenjem.

Sintetski progestini daju se svakog meseca od 5. do 25. dana ciklusa oralno, 5—10 mg dnevno. Terapija se može sprovoditi više meseci, sa povremenim kratkotrajnim pauzama. Od operativnog lečenja primarne dismenoreje treba pomenuti dilataciju cervikalnog kanala. Ovo je stara, relativno dobra, danas gotovo napuštena terapijska metoda. Druga operativna metoda je znatno zamašnija i zahteva vršenje laparotomije, a sastoji se u resekciji presakralnog nerva (Kotova operacija).

Ova metoda ranije se znatno češće koristila, a danas je gotovo napuštena. Preduzima se samo u najtežim i najupornijim slučajevima koji ne reaguju na prethodno primenjene konzervativne metode lečenja. Dok je lečenje primame dismenoreje uglavnom simptomatsko, sekundama dismenoreja suzbija se otklanjanjem uzroka dismenoreje, tj. lečenjem bolesnice od zapaljenjskih procesa, dilatacijom cervikalnog kanala u slučaju stenoze, operativnim odstranjenjem tumora na materici i adneksama, korekcijom nepravilnih položaja materice, operativnim odstranjenjem ognjišta endometrioze i histerektomijom, kada je to potrebno.