Dr Desa Nastasijević Borovac: Kako prepoznati plućnu tromboemboliju?

U okviru podkasta “Nek svaki udah bude punim plućima” danas smo razgovarali sa doktorkom Desom Nastasijević Borovac sa Klinike za pulmološku onkologiju, Instituta za plućne bolesti Vojvodine. Tema današnjeg razgovora je kako prepoznati plućnu tromboemboliju.

Šta je to embolija pluća?

Jelena Milojević – LekarInfo: Za početak recite nam šta je to embolija pluća?

Dr Desa Nastasijević Borovac: Embolija pluća se smatra jednim akutnim stanjem u pulmologiji i ona predstavlja oboljenje koje nastaje kao posledica začepljenja odnosno opstrukcije plućne arterije ali i njenih grana najčešće krvnim ugruskom. Taj ugrušak potiče iz venskog sistema i putem vena preko desne polovine srca on dospeva do plućne arterije. Ugrušak je najčešće deo tromba iz dubokih vena nogu ili male karlice. U redjim slučajevima može biti i netrombotičnog porekla. To su tzv. septicni, masni ili vazdušni embolusi, amnionska tečnost ili je to grupa tumorskih ćelija.

Embolija zapravo predstavlja jedan veliki globalni problem i po učestalosti je treći entitet medju kardiovaskularnim oboljenjima, posle ishemijske bolesti srca i moždanog udara. Rizik za pojavu prve epizode embolije se značajno ne razlikuje medju polovima ali je ipak nešto veći kod osoba ženskog pola u reproduktivnom periodu posebno u periodu trudnoće i hormono terapije. Postoje odredjena stečena stanja koja potenciraju enboliju pluća i to su stanja u  kojima je na neki način kompromitovan krvotok u venskom sistemu zbog prinudnog dugotrajnog mirovanja i ležanja kao što su skorašnje velike operacije i povrede, kao što su maligne bolesti i trudnoća, hormono terapija, uzimanje kontraceptivnih sredstava, pušenje, duži letovi avionom ili duža  vožnja kolima bez adekvatne pauze.

Postoje i nasledna stanja u okviru kojih se javlja povećana sklonost za nastajanje embolije pluća. To su tzv urodjene trombofilije. Takve embolije i tromboze se manifestuju u mlađem životnom dobu. Zato se kod mladjih pacijenata sa embolijom pluća obavezno u sklopu algoritma za dijagnozu i lečenje embolije pluća sprovode i posebni specifični testovi za dokazivanje odnosno isključivanje trombofilija tzv testovi za antifosfolipidni sindrom, petlejdi mutacije i neka druga stanja a u zavisnosti od tih rezultata određuje se dužina trajanja terapije embolije.

Kada se treba javiti lekaru?

Jelena Milojević – LekarInfo: Kada se treba javiti lekaru?

Dr Desa Nastasijević Borovac: Lekaru se naravno javljao pri pojavi tegoba. Simptomi i klinički znaci embolije su raznovrsni i po intenzitetu i po pojavljivanju. To je ono što značajno otežava dijagnozu bolesti. Klinička slika u velikoj meri zavisi i od veličine i od broja kompromitovanih odnosno zacepljenih grana plućne arterije kao i od same rezerve kardiovaskularnog i respiratornog sistema pacijenata odnosno prisustva pridruženih bolesti.

U najbližim slučajevima kod  subsegmentnih embolija u sklopu nekih drugih bolesti simptomi tih nekih drugih bolesti zapravo dominiraju. A u najtežim slučajevima može se manifestovati iznenadnom i trenutnom smrću. Ono što je karakteristično je da se simptomi javljaju iznenada. Javlja se iznenadni nedostatak vazduha u miru,osećaj diskonfora u grudima, ubrzano disanje, ubrzan srčani rad,kašalj, probadajuci bolovi u grudima tokom kašlja i tokom dubljeg udaga, ponekad iskašljavanje sukrvicavog sadržaja. Simptomi mogu biti praćeni prethodnim jednostranim bolom i otokom noge usled tromboze noge kako zapravo i može da se zove ova bolest.

U najtežim oblicima bolesti manifestuje se teškom dispnejom uz naglu hipertenziju i nagli gubitak svesti. Lekar po tzv. Velsovom skoru odnosno skali gde ima negde oko 6 parametara zapravo kvantifikuje svoju sumnju na enboliju pluća nakon što je pregledao pacijenata. Svaki parametar skora se boduje i analizira se prisustvo kliničkih znakova srčane frekvencije,podaci o imobilizaciji u protekla 4 dana, ranija duboka venska tromboza ili embolija pluća, iskašljavanje krvi i prisustvo maligne bolesti. Ako je ovim Velsovim skorom dobijen veći od 4 poena pacijent odmah nastavlja sa dijagnostičkim algoritmom vezanim za enboliju pluća.

Ako je manji od 4 poena a mi i dalje sumnjamo na enboliju pluća onda se po nekim drugim tzv. perk kriterijumima analiziraju drugi parametri kao što su starost pacijenta, seturacija pulsa oksimetrom,jednostrani otok u nozi, krvavi iskasljaj, hirurška intervencija ili povreda ali ovog puta u prethodnih 4 nedelja,ranija duboka venska tromboza ili embolija pluća, korišćenje hormono terapije. Ako je prisutan samo jedan od navedenih parametara pristupa se daljem dijagnostičkom algoritmu embolije pluća.

Kako se postavlja dijagnoza enbolije pluća?

Jelena Milojević – LekarInfo: Kako se postavlja dijagnoza enbolije pluća?

Dr Desa Nastasijević Borovac: Sumnja na enboliju pluća zahteva jednu hitnu dijagnostiku, bez odlaganja,u cilju njene potvrde ili isključenja uz obavezno određivanje stepena težine bolesti i procenu rizika od nepovoljnog ishoda. Nakon procene već navedenog Velsovog skora radi se D-dimer pored klasičnog laboratorijskg panela. Povišene vrednosti D-dimera samo podupiru sumnju na enboliju pluća i postavljaju indikaciju za druge dijagnosticke metode. D-dimer nije zlatni standard.

Zlatni standard u dijagnostici embolije pluća je skener plućnih arterija koji je na sreću danas dostupan u brojnim većim zdravstvenim centrima. Ova metoda isključuje ili potvrđuje dijagnozu embolije pluća do nivoa subsegmentnih grana plućne arterije. Ranije se koristila i ventilaciono perfiozna sintigrafija pluća, ali se ona danas mnogo ređe primenjuje. Zbog očekivanog  opterećenja srca i pojave bola u grudima radi se i EKG. Tako se preciznije vrši i procena brzine i ritma srca ali se isključuje i koronarni događaj.

U literaturi se čak i navodi karakteristican trijes EKG kod embolije pluća tzv. S1, Q3, D3, ali se on ipak javlja u manje od 20% slučajevima i u kliničkoj praksi ga zaista srećemo retko. U cilju preciznijeg određivanja stepena težine embolije i rizika od nepovoljnog ishoda što je izuzetno bitno, preporučuje se i ultrazvuk srca posebno kod masivnih embolija pluća. Tu se prate pojedini parametri vezani za desnu komoru i tako se vrši procena kompenzatorne rezerve srca.

Akutno opterećenje srca sa povećanim srednjim pritiskom u desnoj komori srca uz hipertenziju i stanje šoka zahteva jednu hitnu primenu trombolitičke terapije u specijalizovanim ustanovama. Kod niže seturacije kiseonikom radimo acidobazni status uzrokovane arterijske krvi u cilju procene stepena hipoksemije i respiratorne rezerve. Rade se i odredjenih skrining faktori koagulacije i posebno parcijalno tromboplastinsko vreme u cilju procene rizika od antifosfolipidnog sindroma.

Tu postoje i drugi jako specifični testovi kao što su antikardiolipinska antitela i lupus antikoagulantna antitela. Parametri bubrežne funkcije posebno klinika kreatinina nam pomaže kasnije u adekvatnom odabiru oralne antikoagulantne terapije ili direktno nove generacije oralne antikoagulantne terapije. Inicijalne a kasnije i kontrolne vrednosti INR pomažu u filtriranju terapije. Eho dopler vena donjih ekstremiteta i male karlice se radi u cilju otkrivanja faktora rizika i etimologije same embolije pluća.

Šta je to D-dimer?

Jelena Milojević – LekarInfo: Šta je to D-dimer?

Dr Desa Nastasijević Borovac: D-dimer je laboratorijski parametar koagulacije odnosno zgrušavanja krvi o kome učestalo slušamo u poslednjih nekoliko godina posebno tokom pandemije Covida-19. D-dimer je zapravo protein koji nastaje kao rezultat razlaganja fibrina, jednog veoma bitnog sastojka tromba,odnosno ugruška krvi. On je svoje ime dobio po tom dvostrukom proteinu D koji ulazi u sastav fibrina zato se i zove Dimer.

Nastaje kada jedan poseban protein plazme ne razlaže stvoreni ugrušak. Da ne bude zabune stvaranje mitrotromba odnosno malih ugrušaka je potpuno normalni sastavni deo uravnotežene homeostaze u organizmu. Tako se mikrotrombi koji su stvoreni i normalno razlažu. Normalne vrednosti D-dimera ukazuju na nisku verovatnoću prisutne venske tromboembolije. Kada dodje do poremećaja u ravnoteži koagulacije dolazi do povećanog stvaranja tromba i organizam se protiv toga zapravo bori povećanim razlaganjem.

U tom povećanom razlaganju se zapravo stvaraju povećane vrednosti D-dimera. Na početku se ovaj parametar koristio kao skrining test u dijagnozi venskog tromboembolizma. Kasnije zapravo je utvrđeno da vrednosti D-dimera mogu biti povišene i u drugim bolestima i u drugim stanjima. Čak kod starije životne dobi, u trudnoći, kod nekih bolesti jetre, nakon operacija, trauma,kod srčane i bubrežne slabosti, kod maligniteta,kod teških infekcija, moždanih udara i sigurno ima još mnoštvo tih stanja što zapravo znači da vrednosti D-dimera nikada ne treba tumačiti izolovano, same za sebe. Uvek ih treba tumačiti u skladu sa godinama starosti, sa pridruženim bolestima,sa markerima inflamacije, sa parametrima jetre ili bubrega.

Ova interakcija između inflamacije,infekcije i koagulacije je visesmerna i izuzetno kompleksna. Poslednjih godina svi smo se uverili da su vrednosti D-dimera bile povećane kod pacijenata sa Covidom-19. Posebno virusi indukuju jedan agresivni proinflamatorni odgovor i onemogućavaju adekvatnu kontrolu antiinflamatornog odgovora. Veoma mali broj ovih pacijenata je imao dokazanu enboliju pluća, a veliki broj pacijenata je imao višestruko povećane vrednosti D-dimera iz različitih razloga.

Naravno bez obzira što nije dokazana embolija pluća kod ovih pacijenata po preporuci eksperata iz oblasti hemostaze ovi bolesnici su dobijali preventivne doze nisko molekularnog heparina, a kasnije i na otpustu preporučena je adekvatna antikoagulantna terapija u trajanju od 40 dana ali ne kao terapiju dokazane embolije pluća već u cilju prevencije moguće embolije,i farkta miokarda, moždanog udara koji imaju povećan faktor rizika nakon bolničkog lečenja.

Koliko dugo se leči embolija pluća, kako je živeti sa njom i posle nje?

Jelena Milojević – LekarInfo: Za kraj recite nam koliko dugo se leči embolija pluća, kako je živeti sa njom i posle nje?

Dr Desa Nastasijević Borovac: Najveći broj oboljelih od plućne embolije zapravo zahteva nadzor i početak terapije u bolnici najčešće u trajanju od 1 do 6 dana. Za to vreme se prati klinička slika pacijenta, procenjuje se stepen težine bolesti, procenjuje se rizik od mortaliteta po tzv pesi indeksima, procenjuje se kardiorespiratorna rezerva i određuje se terapijski modalitet koji će se primeniti nakon otpušta koji zapravo zavisi od brojnih faktora.

Sa terapijom se kreće odmah. Koriste se antikoagulansi. To su lekovi koji sprečavaju zgrušavanje krvi a primenjuju se oralnim putem ili parenteralno, trombolitici kao lekovi koji direktno razgrađuju trombe, hirurško uklanjanje tromba kod hitnih stanja u vidu jedne fragmentacije, aspiracije, mehaničke trombektomije, lokalno davanje trombolitickih lekova ili kombinacija ovih metoda i primena filtera za donju šuplju venu kod pacijenata koji imaju kontraindikacije za medikamentoznu terapiju. Terapija se započinje niskomolekularnim heparinom najčešće subkutanim injekcijama, a nakon par dana, u rasponu od 1 do 6 dana pacijent se prevodi na oralnu antikoagulantnu terapiju ili novu generaciju tzv doake.

Kod pacijenata koji koriste antikoagulanse koji deluju sprečavanjem stvaranja faktora zgrušavanja krvi zavisnim od vitamina K, kao što su recimo Varfarin, Farin, Acenokumarol određuju se inicijalne vrednosti INR-a. Kasnije se titrira terapija na mesečnom nivou od strane transfuziologa tako da vrednosti INR-a budu u rasponu od 2 do 3. Ovi lekovi su terapija izbora kod bolesnika sa bubreznom insuficijencijom, sa veštačkim zaliscima, trombofijilama i njihova terapija je nažalost doživotna. Kod primanja direktnih oralnih antikoagulantnih lekova novije generacije Dabigatran, Rivaroksaban, Abiksaban, obredjivanje INR-a nije potrebno.

Oni nemaju interakcije sa hranom i imaju mnogo manje interakcije sa drugim lekovima, ali se ne preporučuju kod bolesnika koji imaju tešku bubrežnu isuficijenciju. Kod pacijenata sa malignitetom po proceni klinicara terapija se nastavlja u narednih par meseci niskomolekularnim heparinom ili niskom dozom Anoaka. Klinicar je zapravo taj koji procenjuje da li će terapija trajati tri meseca, šest meseci, godinu dana ili doživotno u zavisnosti od brojnih faktora od brojnih parametara. Procenjuje da li će pacijent koristiti punu dozu ili će ta doza da bude redukovana. Terapija zapravo ima zadatak da spreči pojavu recidiva embolije, ali i da ne izazove moguće neželjeno krvarenje, najčešći rizik kod ove terapije.

A kako zapravo živeti sa embolijom pluća? Zapravo treba naučiti kako se živi sa terapijom embolije pluća. Dužina lečenja embolije zavisi od toga da li je do plućne embolije doveo jedan prolaznik ili trajni faktor rizika,kao i od toga da li se radi o prvoj ili ponovljenoj emboliji pluća. Ponovljena embolija pluća nažalost sa sobom nosi rizik od trajnog oštećenja plućnog arterijskog krvotoka tzv plućne hipertenzije i oštećenja srca. Zato je potrebno da se terapija propisuje dovoljno dugo.

Sa druge strane mora da postoji oprez od krvarenja u centralnom nervnom sistemu, digestivnom mokraćnom sistemu, na mestu operativnog reza. Potrebno je da pacijent koji koristi ovu terapiju svakog lekara neke druge specijalnosti kod koga naknadno odlazi upozna sa vrstom terapije koju koristi zbog interreakcije ove terapije sa drugim lekovima i adekvatne pripreme za neke hirurške ili dijagnostičke procedure. Pacijenti sa trimbofilijama i veštačkim valvulama lekove nažalost moraju da koriste doživotno. Trudnice sa trimbofilijama tokom cele trudnoće koriste niskomolekularni heparin, a kasnije koriste Oakin. Ostali pacijenti koriste terapiju tri, šest, dvanaest meseci a neki mnogo duže.

Lekar je taj koji mora da proceni postbenefit dužine i doze same terapije. Kada su pacijenti koji koriste ovu terapiju dobro upoznati sa komplikacijama koje mogu nastati usled interreakcije ovih lekova i drugih lekova ili interreakcije sa hranom ili same komplikacije koje se kasnije dešavaju su minorne. Mada savremeni novi lekovi tzv Nosači imaju malo ovako neželjenih komplikacija i mnogo su komforniji za upotrebu. 

Pacijenti zapravo dobijaju savete kako da postupaju u slučaju pojave krvarenje u slučaju potrebe za stomatološkom ili hirurškom intervencijom, kako izbeći stanje i aktivnosti u kojima može doci do kompromitovanja krvotoka i nastajanja rizika za novom trombozom, savete kako putovati, kako i kada pojačavati aktivnost. I kod embolije pluća se savetuje umerena fizička aktivnost odnosno izbegavanje dugotrajnog mirovanja ukoliko je to moguće.

Već nakon šest nedelja od početka uzimanja terapije pacijenti se mogu postepeno vratiti jednom normalnom nivou fizičkog napora. Neophodni su redovni kontrolni sprecijaliaticki pregledi čak i nakon samog prestanka terapije. Uz adekvatnu terapiju i adekvatnu prevenciju može se tako reći normalno živeti sa ranije prelaznom embolijom pluća.

O sagovornici: pogledajte profil dr Dese Nastasijević Borovac — biografija, stručni rad i članstva.