Endometritis (zapaljenje materične sluzokože)

Endometritis je zapaljenje sluzokože materice kao izolovana pojava uglavnom se sreće dok je proces u akutnoj fazi, odnosno dok je njime zahvaćen površni funkcionalni sloj endometrijuma. U subakutnoj i hroničnoj fazi bolesti ako je zapaljenjskim procesom zahvaćen i bazalni sloj endometrijuma, postojeće zapaljenje sluzokože materice obično je praćeno zapaljivim promenama i na miometrijumu, pa čak i perimetrijumu.

Tako je često udružen sa miometritisom, pa i perimetritisom. Inače, endometritis nije retko oboljenje. Naročito se često sreće u puerperijumu, posle porođaja ili odmaklih pobačaja. Osim toga, endometritis se može javiti i posle drugih dijagnostičkih ili terapijskih intrauterinih intervencija. Do zapaljenja sluzokože materice može doći i posle menstruacije, ako se za vreme menstrualnog odliva dovoljno ne poštuju i ne sprovode potrebne higijenske mere. Dakle u svim situacijama kad je oslabljena cervikalna barijera, fiziološki ili artificijelno.

Endometritis u puerperijumu odnosno posle prekida trudnoće, često se nadovezuje na ostatak posteljičnog tkiva zadržanog u materičnoj šupljini (rezidua). Ovo zaostalo tkivo predstavlja dobru podlogu za razvoj infekcije. U graviditetu do endometritisa može doći ushodnom infekcijom koja dovodi i do prsnuća vodenjaka (u sklopu sa horioamnionitisom) i posle instrumentalne perforacije zida materice. Ako se perforacija načini sterilnim, uskim instrumentom i ako se na vreme primeti i preduzmu potrebne mere, zapaljiv proces se može izbeći ili lokalizovati.

Ako, međutim, dođe do oštećenja susednih organa, onda se proces ne ograničava samo na zidu materice, već dolazi do zapaljenja svih organa i seroze male karlice, do pelveoperitonitisa. Endometritis izazvan banalnim uzročnicima infekcije najčešće se javlja posle kriminalnih pobačaja, veštačkog prekiđanja trudnoće, drugih intrauterinih poduhvata ili posle porođaja u ranom pueiperijumu, kada je iz bilo kog razloga otežano oticanje lohija.

Može se javiti i kod postojanja nekrotičnih, inficiranih tumora, u prvom redu tumora materice koji se razvijaju prema materičnoj duplji, kao što su submukozni nekrotični miom ili karcinom tela materice. U takvim slučajevima kao i u retkim slučajevima cervicitisa u senijumu može doći do opstrukcije cervikalnog kanala što sprečava oticanje sekreta, sukrvice i raspadnih produkata nekrotičnog tkiva (karcinom endometrijuma, submukozni nekrotični miom).

Sekret i sukrvica se nakupljaju u materičnoj duplji i rastežu je. Tako nastalo stanje je hematometra ili piometra. Bolesnice sa ovom komplikacijom mogu da osećaju bolove, često imaju povišenu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju, povecanu leukocitozu u perifernoj krvi, a pri ginekološkom pregledu opipava se uvecano i razmekšano telo materice.

Infekcija materične sluzokože takođe može da se prenese sa akutnog ili hroničnog endocervicitisa. U tom slučaju zapaljiv proces se širi ushodnim, kanalikularnim putem (gonoccocus i Clamydia trachomatis), za razliku od tuberkuloznog endometritisa koji nastaje hematogenim putem.

Uzročnici endometritisa su najčešce: Streptoccocus, Staphiloccocus, Escerihia coli, Enteroccocus, Klebsiela, Proteus, anaerobi i dr. Endometritis izazvan ovim uzročnicima Iimfnim putem se prenosi sa žarišta (endocerviksa). Patogene klice, koje uzrokuju nespecifični endometritis, mogu se i direktno uneti nesterilnim predmetima ili nedovoljno sterilnim instrumentima iz spoljašnje sredine ili iz nižih delova genitalnog trakta, gde su dotle živele kao saprofiti.

One se najpre nastanjuju na mestima oštečenja sluzokože materice, ili kada je reč o puerperalnom endometritisu, na mestu usađivanja posteljice. Odatle se šire na celu sluzokožu i na sam zid materice. Sluzokoža materice postaje edematozna, rastresita i hiperemična. Iz šupljine uterusa kroz cervikalni kanal ističe sluzavo-gnojav, katkad i sukrvičast sekret.

Tuberkulozni bacil izaziva specifični tuberkulozni endometritis, po pravilu hroničnog toka. Prenosi se hematogenim putem sa udaljenih tuberkuloznih žarišta.

Gonokok i Clamydia trachomatis se prenose polnim odnosom i najpre usađuju u endometrijum grlica materice, pa odatle ushodnim putem (per continuitatem) prodiru na sluzokožu tela materice, izazivajući endometritis.

Kako se površni sloj sluzokože materice, pretrpljujući menstrualne promene, deskvamiše pri svakoj menstruaciji, ova infekcija se ne zadržava dugo na endometrijumu već ili prodire naviše i prelazi na sluzokožu jajovoda ili vremenom dolazi do samoizlečenja. Za to vreme i akutni endocervicitis prelazi u hroničnu fazu.

Treba napomenuti da se endometritis retko razvija kao izolovano oboljenje. Obično su pri tome manje ili više zahvaćeni i dublji slojevi materice, odnosno miometrijuma. Zapaljenski proces dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimične degeneracije pojedinačnih mišićnih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u mišićnom sloju materice, te je mišićni sloj materice funkcionalno manje vredan nego inače.

To se naročito sreće kod žena koje su u više navrata bolovale od endometritisa. Isto tako, infekcija se sa endometrijuma vrlo brzo prenosi i na endosalpinks, te je endometritis često udružen sa salpingitisom. Posebni oblik subakutnog endometritisa može se često sresti kod žena koje koriste intrauterine kontraceptivne uloške.

Kakvi su simptomi?

Kod akutnog endometritisa najvažniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja obično posle pobačaja ili porođaja i koje ne prestaje više dana po obavljenoj intervenciji. Osim toga bolesnica se žali na povišenu temperaturu i na bol u donjem delu trbuha. Kod subakutnih i hroničnih oblika postoje i produžena, katkad obilna menstrualna krvavljenja, kao i krvavljenja između menstruacija.

Dijagnoza

Dijagnoza endometritisa postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka, objektivnog nalaza i nalaza pri histološkom pregledu. Iz anamneze se saznaje da je bolesnica nedavno imala pobačaj, težak ili instrumentalno dovršen porođaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju. Bolesnica u akutnom stadijumu endometritisa žali se na lake bolove u donjem delu trbuha, oskudno produženo ili neuredno krvavljenje i povišenu temperaturu.

Kod endometritisa palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakterističan. Pri ginekološkom pregledu pod ekarterima vidi se sukrvičav iscedak iz cervikalnog kanala, a bimanuelnim pregledom materica je najčešće lako povećana, nešto mekša i bolno osetljiva. Broj leukocita u perifemoj krvi je povećan, a sedimentacija eritrocita nešto ubrzana.

Dijagnoza može se sa apsolutnom sigurnošću postaviti tek posle histološkog pregleda endometrijuma. Opšte stanje bolesnice, ukoliko je proces ograničen samo na matericu, obično nije ili je vrlo malo poremećeno. Temperatura je nešto povišena, a izlečenje pod dejstvom celishodne terapije nastupa vrlo brzo. Ukoliko se lečenje ne sprovede kako valja ili ne dođe do spontanog izlečenja, što je ponekad takođe moguće, infekcija se može stišati i preći u hroničnu.

Egzacerbacija procesa se javlja posle neke od menstruacija. Spontano izlečenje je moguce jer infekcijom zahvacen funkcionalni sloj endometrijuma se Ijušti i izbacuje pri svakoj menstruaciji zajedno sa uzročnicima zapaljenja.

Endometritis Terapija

Kod endometritisa u akutnoj fazi ženu treba staviti u postelju. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike, prema antibiogramu cervikalnog brisa, u kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi brže i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili parenteralnim putem davati i estrogene. Kod upornih slučajeva uz energično sprovedenu antibiotsku terapiju, ukoliko zajedno sa endometritisom ne postoje znaci adneksitisa i parametritisa, može se veoma pažijivo i pod antibiotskom zaštitom uraditi i eksplorativna kiretaža koja ujedno ima i terapijski značaj.

Kiretažom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histološki pregled. Pod mikroskopom, pored rastresenosti i edema sluzokože, vidi se polimorfonuklearna infiltracija zadebljanog endometrijuma. Ova inflltracija je difuzna ili ognjišna. Ukoliko se zapaljiv proces produžuje i zastareva, sve je više limfocita i piazma-celija u zapaijivom infiltratu.

Jače izražena zapaljenja mogu dovesti i do stvaranja manjih ili vecih, čak i difuznih ulceracija na sluzokoži materice, tako da cela unutrašnja površina materice može da predstavlja zagnojenu ranu. Posle kiretaže, radi predohrane, egzacerbacije i daljeg širenja procesa, bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene.

Hronični Endometritis

U hroničnoj fazi endometritisa materica je u izvesnoj meri povecana, sa atrofičnom ili hipertrofičnom sluzokožom i pretežno limfocitarnom i plazma-celijskom infiltracijom.

Simptomatologija hroničnog endometritisa. Pored neodređenih tegoba u donjem delu trbuha i krstima, od simptoma su najvažniji menstrualni poremecaji, koji se mogu ispoljavati u vidu menoragije.

Dijagnoza hroničnog endometritisa postavlja se na osnovu histološkog nalaza.

Tearpija obično hroničnog endometritisa takođe se sprovodi oralno ili parenteralno antibioticima ili sulfonamidima. Izbor leka vrši se na osnovu antibiograma cervikalnog brisa. Gonoroični endometritis leči se isključivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima. Endometritis izazvan klamidijom trahomatis leči se tetraciklinima i makrolidima