Prof. dr Miodrag Vučić: Hronična limfocitna leukemija – prepoznavanje i dalji koraci u lečenju

U okviru podkasta „Važno je da znam – od simptoma do lečenja“ danas smo razgovarali sa profesorom dr Miodragom Vučićem hematologom, direktorom Klinike za hematologiju UKC Niš o hroničnoj limfocitnoj leukemiji. Kako prepoznati hroničnu limfocitnu leukemiju i koji su koraci u lečenju.

Šta je hronična limfocitna leukemija (HLL), kako posumnjati da pacijent boluje od HLL- a i kada ga testirati?

Jelena Milojević – LekarInfo: Za početak, recite nam šta je hronična limfocitna leukemija (HLL), kako posumnjati da pacijent boluje od HLL- a i kada ga testirati?

Prof. dr Miodrag Vučić: Generalno, to je bolest starije životne dobi i prosečne godine u momentu postavljanja dijagnoze su 69. Znači, oko 70 godina najveći broj pacijenata ima u momentu kad postavimo dijagnozu. Šta je hronična limfocitna leukemija? Pa, mi je hematolozi svrstavamo u limfoproliferativne bolesti. Generalno, to je bolest imunskog sistema. Kako ćemo da posumnjamo da pacijent ima hroničnu limfocitnu leukemiju?

To je dobro pitanje, zato što se, najčešće, dijagnoza ove bolesti postavlja slučajno. Znači, ode pacijent kod lekara, uradi redovne biohemijske analize i praktično se konstatuje da pacijent ima veliki broj leukocita tj. belih krvnih zrnaca i onda se praktično postavi dijagnoza hronične limfocitne leukemije. Koliko treba da ima pacijent leukocita? Pa, mi hematolozi kažemo, u onom broju leukocita koji je od 4-10 000 30% su limfociti, njih je normalno od 2-4000 u krvnoj slici.

Kada apsolutni broj limfocita bude veći od 5000 i kada to traje duže od 3-6 meseci, onda je velika verovatnoća da pacijent ima hroničnu limfocitnu leukemiju i da pacijenta praktično treba dijagnostikovati, odnosno sprovesti dijagnostički postupak, da bi dokazali da se radi, sa sigurnošću, o hroničnoj limfocitnoj leukemiji.

Šta znači,,watch and wait“ režim, kada se primenjuje i pogoršava li rezultate lečenja HLL? Zašto ne započeti terapiju odmah?

Jelena Milojević – LekarInfo: Šta znači,,watch and wait“ režim, kada se primenjuje i pogoršava li rezultate lečenja HLL? Zašto ne započeti terapiju odmah?

Prof. dr Miodrag Vučić:Kada postavljamo dijagnozu hronične limfocitne leukemije, treba sprovesti neki dijagnostički postupak. Treba uraditi pregled periferne krvi, uraditi biohemiju, uraditi punkciju koštane srži, uraditi određenu imunofenotipizaciju i uraditi citogenetiku. Sve je to jako bitno, ne samo da postavimo dijagnozu bolesti, već na osnovu toga, imamo i neke prognostičke faktore i tačno ćemo znati kako će bolest da se ponaša kod nekih pacijenata. Recimo, pacijenti koji imaju neku hromozomsku abnormalnost, recimo deleciju 17p ili mutaciju TP53. Mi znamo da će ti pacijenti imati lošiju prognozu i oni će se drugačije lečiti od pacijenata koji nemaju deleciju.

Generalno, najveći broj pacijenata u momentu postavljanja dijagnoze nije za lečenje. Zašto? Zato što sama dijagnoza ne znači da pacijent odmah treba da se leči. Zato što bolest ima neke svoje karakteristike, to je sporo napredujuća bolest. Mi brzinom ništa ne dobijamo. Mi našim pacijentima kažemo da nećemo da žurimo, lečićemo bolest onda kada se ispune kriterijumi za početak lečenja. Koji su to kriterijumi za početak lečenja? To su osećaj jake slabosti i malaksalosti, dupliranje broja leukocita za poslednjih 6 meseci, veliki porast limfnih žlezdi, veliki porast slezine i jetre, pojava anemije, pojava trombocitopenije.

Znači, dok to pacijent nema, a nema ih otprilike za 1 do 3 godine od momenta postavljanja dijagnoze, onda je on na tom režimu,,wait“, a šta to znači? To znači, gledamo i čekamo. Posmatramo pacijenta. Pacijent će imati redovne kontrole kod hematologa, na tri do šest meseci obavezno i onda, hvatamo momenat kada se pojave ti simptomi o kojima smo pričali i naravno da pacijent ništa ne gubi. Opet ponavljam, brzinom, što se tiče lečenja, se ništa ne dobija kod ove bolesti.

Ako krenemo odmah da lečimo, apsolutno to nije prihvatljivo, nego se leče samo simptomatski pacijenti, tj. pacijenti koji imaju simptome koje sam naveo. Svi ostali su na režimu praćenja. To podvlačimo više puta, jer mnogi pacijenti kada im saopštimo dijagnozu da imaju neku vrstu hronične leukemije, ali da nećemo da je lečimo, da ćemo da čekamo i posmatramo, oni to ne razumeju odmah. Onda, objasnimo pacijentima da nema potrebe, jer opet kažem, brzinom ne dobijamo ništa. Lečimo samo simptomatske pacijente.

Da li u našoj zemlji postoje dobre mogućnosti za dijagnostiku i lečenje?

Jelena Milojević – LekarInfo: Da li u našoj zemlji postoje dobre mogućnosti za dijagnostiku i lečenje?

Prof. dr Miodrag Vučić:U Srbiji postoje dobre mogućnosti i za dijagnostiku i za lečenje hronične limfocitne leukemije. Ranije, u periodu od pre 20-ak godina, praktično bilo je dovoljno da se pogleda nalaz periferne krvi i da doktor kaže sa, velikom verovatnoćom, da se radi o hroničnoj limfocitnoj leukemiji, jer je to jedan karakterističan nalaz limfocitoza sa određenim senkama u perifernom razmazu i to je bilo dovoljno. Međutim, vremenom se to promenilo.

Današnja medicina traži čvrste dokaze za sve što tvrdi i za dijagnozu bolesti je potrebno, kao što smo već rekli, taj dijagnostički postupak. Pacijent mora da ima odrađenu imunofenotipizaciju. To je praktično, na osnovu površinskih antigena na tim tumorskim ćelijama, da se zna tačno o kojim ćelijama se radi i da se uradi ta molekularna dijagnostika, koja se odnedavno radi i u Srbiji, kao i u svim visoko razvijenim zemljama, jer nam je molekularna dijagnostika jako značajna zbog prognoze ove bolesti.

Rekao sam, pacijenti koji imaju određene mutacije, deleciju 17p i mutaciju TP53, to su pacijenti za koje znamo da će imati lošiju prognozu i oni se drugačije leče od ostalih pacijenata. Što se izbora lekova tiče, ranije je bio monoterapija, tabletice koje pacijent pije, terapija koja je u čitavom svetu ista. Ali već dugo, već više od 10 godina, se ta terapija značajno promenila. Uveli smo imunohemioterapiju. To je antitelo, ona biološka terapija o kojoj se po medijima dosta priča i kombinacija dva leka, to je praktično standardni režim za pacijente koji su u dobroj kondiciji. Jer, ako kažemo da su pacijenti 70 godina stari, često ti pacijenti imaju i neke pridružene bolesti. Mi ih zovemo komorbiditetima: bolesno srce, bolesni bubrezi, pluća.

Naravno da ćemo to uzeti u obzir i nećemo lečiti sve pacijente isto. Znači, pacijenti koji imaju te komorbiditete će se lečiti blažim režimima, a pacijenti koji su u dobroj kondiciji, bez obzira što imaju više od 65 godina, (današnja medicina to svrstava kao starosno doba — starija životna dob su pacijenti koji imaju više od 65 godina), mnogi pacijenti koji imaju više od 60 godina, pa i 70, imaju vrlo očuvane organe i oni su biološki fit, nemaju komorbiditete i to takođe treba uzeti u obzir.

Ako pričamo o tim najnovijim lekovima, takozvana biološka terapija, to su lekovi koji ne spadaju u grupu citostatika (svi pacijenti se plaše citostatika s pravom, jer oni imaju puno neželjenih efekata), to su onda dva leka koji praktično su prisutni kod nas na tržištu i takođe su dostupni našim pacijentima. Tako da, ako pričamo da li smo tu u koraku sa svetom, ja mogu da kažem, sa sigurnošću, da naši pacijenti imaju praktično na raspolaganju vrlo kvalitetnu terapiju za lečenje hronične limfocitne leukemije.

Jelena Milojević – LekarInfo: Za kraj, Vi ste već u prethodnom pitanju spomenuli, ali da li su kod nas dostupni svi modaliteti lečenja kao u zapadno-evropskim zemljama?

Prof. dr Miodrag Vučić: Da, u principu jesu. Mi imamo nacionalni vodič za lečenje hronične limfocitne leukemije. Šta to znači? To znači da je praktično u svim centrima u Srbiji koji leče pacijente sa hroničnom limfocitnom leukemijom ujednačen tip lečenja. To je jako korisno za pacijente, da ne bude da pacijenti koji su u glavnom gradu imaju kvalitetnije lečenje, nego pacijenti koji se leče u Novom Sadu, Nišu ili Kragujevcu.

Mi smo tercijarne ustanove, tj. ustanove najvišeg ranga i praktično taj vodič nam omogućava da svi isto lečimo naše pacijente. Kažem, ova prva linija terapije, monoklonalno antitelo u kombinaciji sa dva hemioterapeutika, to je već u terapiji prve linije dostupno svim našim pacijentima, a tako je i u Zapadnoj Evropi. Što se tiče ovih najnovijih lekova iz grupe bioloških lekova, znači, oni su takođe prisutni u zapadnim zemljama i već je moguće dati ih i u terapiji prve linije, a kod nas je u Srbiji praktično dostupno za pacijente koji su u relapsu bolesti.

Šta znači u relapsu bolesti? Mi sa tom terapijom prve linije uvedemo lako pacijenta u remisiju bolesti, normalizujemo krvnu sliku, normalizujemo funkciju organa, biohemija mu je u redu, krvna slika je u redu. Mi kažemo da je u remisiji. Ali, znamo da kod ove bolesti, da će se za neko vreme, od nekoliko meseci do nekoliko godina, bolest opet javiti. E, to je taj relaps bolesti i mi imamo danas adekvatnu terapiju i biološkim lekovima. Tu smo u korak sa zapadnoevropskim zemljama.

O sagovorniku: pogledajte profil prof. dr Miodrag Vučić — biografija, stručni rad i oblasti kojima se bavi.