Osposobljavanje deteta za hranjenje zahteva strpljenje, vreme i energiju, ali je korisno i dragoceno za dete sa cerebralnom paralizom jer mu pružamo priliku da u okviru svojih mogućnosti postane samostalno i nezavisno. Uspostavljanje adekvatne i raznovrsne ishrane (osigurava dovoljnu količinu i pravilan odnos belančevina, ugljenih hidrata, masti, vitamina, minerala i vode u skladu sa potrebama) kod dece sa cerebralnom paralizom je dosta komplikovano, uz niz nedoumica, a njeno sprovođenje u praksi može biti posebno zahtevno za roditelje. Pridružena oboljenja od kojih ova deca često boluju, kao što su problemi sa gutanjem, žvakanjem, organima za varenje, alergije, kao i pokretljivost i umanjene motoričke funkcije, mogu otežati proces svakodnevne ishrane. Roditelji se često suočavaju sa nedoumicama i zahtevima prilagođavanja ishrane prema potrebama svog deteta. Strpljenje je ključno, jer svako dete ima svoje specifične potrebe. Preporuka je da se uvek roditelji posavetuju sa lekarom, kako da se napravi individualan plan ishrane za njihovo dete.
Od rođenja, odnosno od faze sisanja, postoje problemi hranjenja povezani sa različitim fazama razvoja deteta s cerebralnom paralizom. Poremećaji hranjenja mogu se javiti već u dojenačkoj dobi u obliku problema sa sisanjem i gutanjem, hipersenzitivnih usana (preosetljivosti na dodir u celom oralnom području), kao i jaka reakcija zatvaranja usta. Drugi problemi mogu obuhvatiti neusvojene obrasce žvakanja, zagriza i pojačano lučenje pljuvačke, što ukazuje na ograničene pokrete usana, jezika i vilice. Pored navedenog, teškoće u hranjenju mogu nastati zbog nemogućnosti zauzimanja odgovarajućeg položaja (sedenje) i nemogućnosti kontrole pokreta glave.
Postoje određeni koraci koje roditelji mogu preduzeti kako bi olakšali proces hranjenja.
Pozicioniranje je ključno za uspešno hranjenje. Pravilno pozicioniranje tela utiče na poboljšanje oralne motorike, kao što su tonični zagriz, isplažen jezik i stiskanje usana. Glava i trup treba da budu u srednjem položaju sa težinom ravnomerno raspoređenom na oba kuka. Stolica mora biti stabilna, sa naslonom pod pravim uglom u odnosu na sedište. Visina stola ili radne ploče treba da bude prilagođena detetovoj visini. Položaj treba da bude udoban, ali i da omogući odgovarajuću kontrolu trupa, glave, gutanja i žvakanja. Dete može biti pozicionirano u adaptiranoj stolici, invalidskim kolicima ili na krilu roditelja. Glava treba da bude u ravnoj liniji sa trupom, ramena i bedra u paralelnom položaju, a stopala na podlozi. Pravilno pozicioniranje karlice i trupa pomaže u održavanju pravilnog tonusa u donjim ekstremitetima. Glavu deteta treba stabilizovati pridržavanjem ili fiksacijom za naslon stolice, tokom gutanja zalogaja. Ako postoji mogućnost da se laktovi oslone na sto, time se može poboljšati stabilnost glave i omogućiti detetu da prinese ruke ustima, što detetu može da pruži osećaj sigurnosti i kontrole.
Nakon pozicioniranja možete primeniti handling tehnike koje uključuju stimulaciju dodirom u području usana i u ustima. Kod dece sa sniženim tonusom u oralnom području, jezik se često povlači unutra ili je isplažen. Ove problemi mogu da se reše pozicioniranjem i primenom tehnika facilitiranja – na primer, pritiskom na sredinu jezika i prema dole prilikom stavljanja kašike u usta. Otvaranje i zatvaranje usta tokom hranjenja možete olakšati postavljanjem ruke ispod brade kao oslonca. Lupkanje ispod brade i duž vrata izaziva gutanje, dok drugim prstom pritisnete usne deteta kako bi bile zatvorene. Stimulaciju žvakanja možete izvršiti masažom ili manipulacijom obraza deteta nakon što uzme malo hrane.
Hranjenje deteta možete olakšati korišćenjem različitih pomagala. Ručka na priboru za jelo, manžetna oko šake na koju je pričvršćen pribor, zakrivljena kašika pričvršćena na manžetnu – neka su od pomagala koja olakšavaju koordinaciju pokreta i sprečavaju prosipanje hrane. Ukoliko je smanjena sposobnost jedne ruke, koriste se fiksatori koji drže tanjir. Tanjiri sa širokim rubom sprečavaju prosipanje hrane. Posudice koje se mogu zalepiti za podlogu smanjuju klizanje po površini stola. Čaša ili šolja sa poklopcem i kljunom omogućavaju pijenje bez prosipanja kod poremećaja koordinacije. Čaša sa ručkama omogućava obostranu aktivnost i stabilnost.
Često se dešava da se dete s teškoćama hrani pre ili posle ručka, kako ne bi ometali ostale članove porodice. To može smanjiti socijalnu ulogu deteta i ono se može osećati izolovano i drugačije. Hranjenje mora da protekne bez žurbe. Dajte detetu dovoljno vremena da aktivno učestvuje u obroku i uživa u hrani. Obezbedite mu zaštitnu odeću kako biste smanjili posledice slinjenja, otežanog gutanja i ispadanja hrane iz usta, i oslobodili dete straha od samostalnog jedenja. Ritam i brzina hranjenja treba da budu prilagođeni detetovim mogućnostima. Hranjenje treba da se odvija u opuštenoj atmosferi, bez nervoze i žurbe, uz razgovor i druženje za vreme obroka. Ručak s porodicom ili sa drugom decom u vrtiću može motivisati dete na samostalno hranjenje, oponašajući druge.
Raznolika ishrana koja obuhvata sve potrebne hranljive sastojke je ključna za održavanje zdravlja dece sa cerebralnom paralizom. To može uključivati hranu bogatu proteinima, vitaminima i mineralima, kao i prilagođavanje ishrane u skladu sa bilo kakvim alergijama ili intolerancijama
Opšti preporuke
Pored raznovrsne i nutritivno adekvatne ishrane, izuzetno je bitno da dete unosi dovoljno tečnosti kako bi se sprečila dehidratacija organizma.
Često bebe i deca sa cerebralnom paralizom imaju poteškoća sa gutanjem hrane i tečnosti. Neka deca sa ovim stanjem imaju tendenciju da guraju svoj jezik napred, što im otežava držanje usta zatvorenima. Zbog toga se često hrane samo mekom hranom. Roditelji bi trebalo da koriste usluge fizioterapeuta, kako bi dete savladalo tehniku gutanja. Kroz vežbe, dete može postepeno naučiti da koristi kašiku.
Vodite dnevnik ishrane svog deteta sa cerebralnom paralizom
Često se dešava da tokom dana dete nešto pojede usput, što može da uticati na njegov apetit tokom redovnih obroka. Vođenje dnevnika ishrane pokazalo se veoma delotvornim na duže staze pa je bitno da u tome roditelj istraje. Ovakav detaljan i pregledan prikaz ishrane vašeg deteta može biti od velike pomoći lekaru pri razumevanju obrazaca ishrane koje je dete usvojilo. Takođe, omogućava uvid u raznovrsnost namirnica koje dete unosi, kao i izmene koje je neophodno uvesti.
Struktura dnevnika ishrane
- Vreme obroka (početak-kraj)
- Mesto obroka (kuća, restoran, ulica, kola)
- Vrsta obroka (doručak, ručak, večera, užina)
- Društvo za obrok (samo, sa porodicom, kolektiv)
- Vrsta hrane i način pripreme (kuvano, pečeno, prženo, dinstano, pohovano, sveže)
- Detalji obroka (količina kašika, šolja, prstohvat..),
- Raspoloženje (neutralno, sretno, bezvoljno, ljuto, agresivno, dosadno, umorno, odbacuje hranu)
- Hrana (pojedena, nije pojedena)
Deca sa cerebralnom paralizom imaju veći rizik za neuhranjenost
Deca sacerebralnom paralizom često su podložna neuhranjenosti zbog poteškoća sa hranjenjem. Hipersalivacija može ukazivati na slabu sposobnost gutanja. Pored gubitka mišićne mase i težine, simptomi neuhranjenosti mogu uključivati stalni osećaj hladnoće, bledu i suvu kožu, kao i slabiji imunitet koji dovodi do čestih prehlada i bolesti. Ako roditelji primete bilo kakve znake neuhranjenosti kod svog deteta, važno je da odmah potraže savet lekara kako bi se izbegle ozbiljne posledice. Utvrđeno je da je gotovo jedna trećina dece s hemiplegijom i diplegijom i više od dve trećine dece s tetraplegijom pothranjeno. Gastroezofagealni refluks može uzrokovati povremeno povraćanje zbog slabosti donjeg sfinktera jednjaka. Može isto tako uticati na pravilno varenje hrane i apsorpciju nutrijenata te tako ugrozava pravilnu ishranu i rast. Deca sa cerebralnom paralizom često imaju hroničnu opstipaciju, koja može biti posledica neuromišićne kontrole creva i koja je pogoršana nepokretnošću, nepravilnom ishranom i unosom tečnosti.“
Deca sa cerebralnom paralizom imaju obroke koji dugo traju
Razlozi za nedostatak interesovanja za hranom mogu biti različiti, od fizičkih i zdravstvenih problema koji otežavaju ishranu, do nedostatka interesovanja kod deteta ili posmatranja obroka kao obaveze. Zbog toga je važno da roditelji svaki obrok svog deteta pretvore u zanimljiv događaj. Takođe, bilo bi korisno da pokušate da svaki obrok planirate u isto vreme tokom dana. Izbor šarenog plastičnog posuđa koje će se dopasti vašem detetu, a istovremeno biti bezbedno i smanjiti rizik od povrede u slučaju nezgode, može doprineti stvaranju pozitivnog okruženja za obroke. Uspostavljanjem ovakvog ritma, dete će razviti zdravu naviku da jede u isto vreme svakog dana.
Učenje o hrani, kroz istraživanje mirisa i dodira takođe može dati pozitivne rezultate i oraspoložiti dete da jede. Važno je da uključite dete u pripremu obroka zajedno sa vama, naravno ništa komplikovano, prilagođeno mogućnostima deteta, uz jednostavne zadatke kao što je dodavanje određenih sastojaka.
Koji su vitamini i minerali najčešće potrebni deci sa cerebralnom paralizom?
Nijedan suplement ne bi trebalo davati detetu ukoliko ga nije propisao lekar. Ono što se najčešće preporučuje deci sa cerebralnom paralizom su suplemenati kao što su kalcijum, vitamin D, fosfor i magnezijum. Kalcijum je mineral koji pomaže razvoju i funkcionisanju kostiju i zuba. Vitamin D je izuzetno važan za imunitet i apsorpciju kalcijuma iz hrane, a najbolji prirodni izvori ovog vitamina su sunčeva svetlost i nepokrivena koža. Najbolje je unositi ove nutrijente putem hrane. Fosfor se nalazi u mlečnim proizvodima, semenkama, mesu, ribi, jajima i orašastim plodovima. Magnezijum je mineral koji igra veliku ulogu u proizvodnji energije, neophodan je za sintezu proteina i prenos nervnih impulsa. Često nedostaje u ljudskom organizmu, posebno kod osoba sa cerebralnom paralizom, pa može biti potrebno dodatno ga unositi uz saglasnost lekara. Kod dece s cerebralnom paralizom često se javlja osteoporoza kao posledica različitih faktora. Čest je manjak vitamina D i kalcijuma zbog ograničenog kalorijskog unosa, a nastanku osteoporoze mogu doprineti i smanjena sposobnost nošenja težine tela i mišićna
Ključna pitanja koja treba postaviti roditeljima za procenu problema hranjenja/gutanja kod dece sa cerebralnom paralizom:
1. Koliko je vremena potrebno da nahranite svoje dete?
Odgovor: Više od 30 min, redovno
2. Da li je vreme za obrok stresno za dete ili roditelje?
Odgovor: Da, za jedno, drugo, ili oba.
3. Da li Vaše dete dobija na težini adekvatno?
Odgovor: Nedostatak povećanja telesne težine u poslednja 2-3 meseca, a ne samo gubitak težine
4. Postoje li znaci respiratornih problema?
Odgovor: Povećana kongestija tokom obroka „krkljav“ glas, respiratorne bolesti
Ako su odgovori u navedenoj formi Vaše dete ima poremećaj hranjena.
Ishrana
Poželjno je ne mešati više različitih vrsta proteina u istom obroku, pošto to otežava varenje. Takođe je preporučljivo ne kombinovati više različitih vrsta ugljenih hidrata u istom obroku, pošto njihovo kombinovanje u jednom obroku, može povećati kalorijsku vrednost obroka.
Proteini – meso, riba, jaja, mleko i mlečni proizvodi
Kada je reč o mesu, najbolje je koristiti mlado i nemasno, koje se priprema kuvanjem, barenjem, dinstanjem ili pečenjem u sopstvenom soku. Riba je odličan izbor proteina i lako se vari. Može se pripremiti pečenjem ili kuvanjem. Jaja su takođe značajan izvor nutrijenata (hranljivih materija) i trebalo bi da budu prisutna u ishrani deteta. Ukoliko ne postoji intolerancija na laktozu, preporučuje se upotreba proizvoda sa što manjim procentom mlečne masti, poput mladog sira, delimično ili potpuno obranog mleka, jogurta, kefira ili kiselog mleka. Mahunarke obezbedjuju proteine biljnog porekla, a kada se kombinuju sa žitaricama, postiže se kompletna ishrana esencijalnim amino kiselinama.
Ugljeni hidrati – hleb, testenine, krompir, pirinač
Vrste žitarica koje se koriste u ishrani zavise i od toga da li Vaše dete ima celijakiju. Kada se koriste proizvodi od žitarica, integralne su svakako zdraviji izbor. Krompir je najbolje pripremiti kuvanjem ili pečenjem u rerni sa što manje masnoće. Korišćenjem integralnog pirinča i drugih integralnih žitarica povećava se unos korisnih biljnih vlakana.
Povrće i Voće
Kada se kupuje povrće, birajte sezonsko, po mogućnosti lokalno. Pripremati što više sveže sirove salate. Ukoliko je povrće potrebno termički obraditi, neka to bude kuvanjem, na pari ili pečenjem sa što manje masnoće.Najbolje je da dete jede sveže voće, ali sušeno ili zamrznuto voće je takođe dobar izbor. Poželjno je voće jesti samo, u vidu prepodnevne ili poslepodnevne užine. Ako je problem sa gutanjem izražen cedite voćne sokove i pravite kaše ili potaže od povrća.
Unos šečera-slatkiši i slatki napitci
Deca prirodno vole slatkiše ali je na roditeljima da naprave izbor i ograniče količinu. Preporučuje se smanjenje konzumiranja šećera ili dodatog šećera na ispod 25g dnevno (približno 6 kašičica dnevno) i ograničavanje konzumacije zaslađenih napitaka na manje od jedne porcije nedeljno (200-350 mL nedeljno).
Važno je da roditelji ostanu otvoreni za prilagođavanje i promene u ishrani deteta kako bi se osiguralo da dete dobija sve potrebne nutrijente. Redovne konsultacije sa lekarom ili nutricionistom mogu pružiti dodatnu podršku i savete u vezi sa ishranom i zdravljem deteta sa cerebralnom paralizom.
Napomena: Tekst je napisan u okviru projekta Sinergistička edukacija roditelja dece s teškoćama u razvoju (SynergyEd), evropskog projekta podržanog iz EU programa Erasmus+.
Autor:
Dr sci med Danijela Ristić-Medić, spec. interne medicine i subsp. dijetologije, naučni savetnik Centra izuzetne vrednosti za ishranu i metabolizam Instituta za medicinska istraživanja, Univerziteta u Beogradu.
