Cryosave

 kardiomedika-banner

Dizenterija - Dysenteria

Reklama

amoeba1_dizenterijaDizenterija je akutno infektivno oboljenje debelog creva, izazvano šigelama a praćeno učestalim krvavo-sluzavim stolicama. Javlja se sporadično i u vidu epidemija. Morbiditet je vrlo veliki a mortalitet neznatan.

Značaj oboljenja. Dizenterija i akutni enteritisi su već više godina najčešća oboljenja u našoj patologiji. Oboljevaju i najmlađa deca te je zbog brzog toka bolesti i nagle dehidratacije neophodna brza lekarska intervencija.

Zapažena je vrlo dinamička izmena najčešćih tipova šigela i to u korist Shigellaesonney. Osim toga, sve je više rezistent- nih sojeva šigela, što predstavlja jedan od akutnih problema terapije bacilarne dizenterije.

U toku rata česte su epidemije dizenterije, što je oduvek uticalo na odbrambenu snagu zemlje.

Etiologija

Dizenteriju izaziva grupa bakterija koje su nazvane zajedničkim imenom Shigelae po bakteriologu Japancu Shigi. To su gram- negativni bacili. Nepokretni su i ne sporulišu.

Postoji više tipova šigela koje se razlikuju prema antigenoj strukturi i biohemijskim osobinama. Od svih je najtoksičnija Shigel- dysenteriae tip I, koja je patogena i za neke laboratorijske životinje. Srećom, ona je kod nas izuzetno retka. Za nas su mnogo značajniji sledeći tipovi: Shigella flexneri sa svojih 6 sojeva, Shigella sonnei, a zatim llhigella boydi i druge. Šigele se mogu kultivisati i na najjednostavnijim podlogama, ali obično se koriste selektivne podloge (SS i DES), jer sprečavaju porast drugih klica koje sej takođe, nalaze u stolici.

U patogenezi dizenterije glavnu ulogu igraju bakterijski toksini. Samo Shigella dysenteria (tip I) luči egzotoksin visokih en- terotropnih i neurotropnih svojstava, zbog čega izaziva najteže, odnosno toksičke oblike dizenterije. Sve ostale šigele prilikom dezintegracije oslobađaju endotoksin koji uglavnom izaziva promene na sluznici debelog creva i srednje tešku kliničku sliku dizenterije.

Epidemiologija

Dizenterija je kosmopolitsko oboljenje, ali je ipak najčešće srećemo u zemljama sa umerenom klimom. Javlja se sporadično, a u vanrednim prilikama (ratovi, poplave, zemljotresi i sl.) može da dobije razmere većih epidemija.

Manje epidemije se javljaju i u mirno- dopskim uslovima, kada veće zajednice ljudi žive u lošim uslovima lične i društvene higijene, kao što je to slučaj u zatvorima, duševnim bolnicama, kasarnama, kampovima i radnim akcijama.

Dizenterija je fekalno-oralna infekcija. Izvor bolesti je samo čovek i to kao bolesnik, rekonvalescent i kliconoša. Putem stolice oni eliminišu bacile dizenterije u spoljnu sredinu, gde se mogu održati pod povoljnim uslovima i do 2 meseca.

Dizenterije ima preko cele godine. Ipak se zapaža osetan porast obolelih tokom leta i s jeseni, svakako zbog povećane potrošnje voća i povrća, prisustva muva i mnogo češćih putovanja.

Učestalost pojedinih tipova šigela menja se tokom vremena. Tako je kod nas preovladavala Shigella flexneri do pre 20 god., a sada Shigella sonnei.

Patogeneza

Bacili dizenterije su invazivne bakterije, koje se razmnožavaju uglavnom u mukozi kolona, s tim što veoma retko ulaze u krvotok. Dezintegracijom bacila oslobada se enterotoksin, koji izaziva zapaljenjski proces sa ulceracijama. Zbog toga nastaju učestale sluzavo-krvave stolice.

Kao i kod drugih dijarejalnih oboljenja, brzo nastaje poremećaj ravnoteže vode i elektrolita i težnja ka kolapsnom stanju. Osim toga, veliki je gubitak proteina putem stolice, te kod dece mogu da nastanu "edemi gladi".

Patološki nalaz

Glavne promene se odigravaju na debelom crevu i to na descendentnom delu sigmi i rektuma. Evolucija ovih promena se može pratiti rektoskopski.                                                

U početku bolesti zapaža se difuzna hiperemija sluznice sa seroznom i serozno- gnojnom eksudacijom. Na površini sluznice se vide naslage sluzi a zatim kapilarno krvavljenje. U teškim slučajevima javlja se površna nekroza epitela i stvaraju se fibrinske pseudomembrane. Kad ove membrane otpadnu, nastaju ulceracije nepravilnih rubova. Kod povoljnog toka bolesti sve ove promene se regenenšu vrlo brzo.

Shigella sonnei izaziva promene koje su blaže od opisanih. Osim toga, ove promene su prvenstveno lokalizovane na ascendentnom delu kolona. Zbog toga klinička slika ove dizenterije više liči na akutni enteritis odnosno salmonelozu.

Klinička slika

Danas je dizenterija uglavnom lakše ili srednje teško oboljenje.

Inkubacija. Najčešće traje 3 đana, ali može da varira od 1 do 7 dana.

Početak bolesli. Dosta je nagao. Prvo nastaje kratkotrajni predromalni stadijum sa opštim simptomima: slabost, neraspo- loženje, gubitak apetita i glavoboljiu. U toku sledeća 24 časa obično se javlja umerena febrilnost, zatim bol u krstima i trbuhu, a naročito duž levog kolona. Ubrzo se javljaju i prvi pozivi na stolicu. Prve 2-3 stolice su obilne i fekulentne. Zatim stolice postaju sve učestalije i sve tečnije, a količinski sve manje. Zato su stolice u početku bolesti fekulentne, zatim slu- zave i krvave. Ovakva sluzavo-krvava stolica je karakteristična za dizenteriju. Ona je količinski vrlo mala. Sadrži samo sluz, koja je prožeta krvlju, te po svemu liči na ispljuvak. 

Dijagnoza bolesti.

U toku prva 2-3 dana dizenterije bolesnik obično ima dnevno 10- 15 krvavo-sluzavih stolica. Pri kraju defekacije javljaju se bolni grčevi analnog sfinktera, tzv. tenezmi, bolesnik ima osećaj prisustva stranog tela u rektumu koje bi trebalo izbaciti stolicom.

Trbuh je uvučen, čunast. Difuzno je osetljiv na palpaciju. Pri tom je posebno bolan descendentni deo kolona, koji je spas- tičan te liči na vodovodnu cev. Peristaltika je ubrzana, čujna i bolna. Jetra i slezina se ne pipaju. Na ostalim organima nema promena rektumu, odnosno ogolićeni i nadraženiji. Kad nastane period poboljšanja bolesti, objektivni nalaz se vrlo brzo menja. Znaci nervni završeci.

U toku dizenterije bolesnik oseća jaku žed. Ali on neće da pije jer mu svako uzimanje tečnosti izaziva burnu peristaltiku, bol u trbuhu i nove pozive na stolicu. Zbog učestalih stolica i lažnih poziva bolesnik stalno trči u klozet, te se sve više iscrpljuje fizički i psihički. Iscrpljenost, dehidratacija i intoksikacija mogu da izazovu znake teškog kardiovaskularnog kolapsa.

Kod nelečene dizenterije navedene tegobe traju 2-5 dana. Zatim se jačina bolova i broj stolica smanjuju, a tenezmi i lažni pozivi prestaju. Iz stolice se gube patološki elementi, i to prvo krv, pa zatim sluz. Stolica postaje sve više fekulentna, kašasta, a posle 2-4 dana i formirana. Apetit se vraća. Bolesnik se oseća sve bolje i snažnije. Funkcije se normalizuju i bolest se završava izlečenjem posle 10-12 dana.

Objektivni nalaz. Uglavnom zavisi od stadijuma bolesti i uzrasta bolesnika. Tako na vrhuncu bolesti predominiraju znaci dehi- dratacije, zatim umerene opšte intoksikacije, kao i težnja ka kardiovaskularnom kolapsu.

Bolesnik je umereno febrilan, svestan, apatičan, aktivno pokretan, ali adinamičan. Oči su mu upale, crte lica oštrije, jezik suv, a usne ispucale. Na kardiovaskularnom sistemu mogu se naći znaci manje ili više izraženog kolapsa: ubrazana srčana radnja, tiši srčani tonovi, sniženi arterijski pritisak, mek i slabije punjen puls i hladni ekstremiteti.

Kad nastane period poboljšanja bolesti, objektivni nalaz se vrlo brzo menja. Znaci dehidratacije i intoksikacije se gube, ali se spastični descendentni deo kolona može palpirati i u kasnoj rekonvalescenciji.

Klinički oblici

Klinička slika dizenterije umnogome zavisi od broja stolica i stepena dehidratacije, zatim životnog doba bolesnika, osobine šigele itd.

1. Laka dizenterija.

Odlikuje se uglav-nom kolitičkim sindromom. Bolesnik ima 3-5 stolica dnevno, koje su fekulentne i obično nemaju sluzi ni krvi. Nema znakova opšte intoksikacije niti dehidratacije, te bolesnik retko kad traži lekarsku pomoć. Bolest se završava spontanim izlečenjem nakon 3-5 dana.

2. Toksička dizenterija.

Uglavnom je izaziva Shigella shigae tip 1 koja je kod nas izuzetno retka. Bolest karakteriše nagao početak sa hipetermijom, zatim teška adinamija, pa i prostracija, bolovi u trbuhu, ponekad i povraćanje. Broj stolica se kreće od 20-40 dnevno. One mogu biti kao "dizenterički ispljuvak" ili kao "ispirak od mesa". To su dosta obilne vodnjikave, krvlju prebojene stolice, koje brzo dovode do teške dehidratacije i kardiovaskularnog kolapsa.

3. Dizenterija male dece

U prodromalnom stadijumu preovlađuju bezvoljnost, nemotivisani plač, razdražljivost i skok temperature. Mogu da se jave konvulie, pa se zato prvo pomisli na akutnu neuroinfekciju.

Ubrzo se dete žali na bol u trbuhu i počinje proliv. Stolice su tečne, fekulentne i zelenkaste. One sadrže sluz, a ređe krv. Tenezmi se retko javljaju. Naprotiv, obično nastaje paraliza sfinktera i nevoljna defekacija. Dete se brzo dehidratira, te se javljaju znaci sekundarne toksikoze. Bez blagovremenog lečenja smrtnost je relativno velika.

Dizenterija male dece ima sklonosti ka produženom toku sa dugotrajnim izlučivanjem šigela, pogotovo ako istovremeno postoji neka crevna parazitoza.

Kod odojčadi dizenterija se često kombinuje sa koli-infekcijom, što produžava trajanje bolesti i pogoršava prognozu.

4. Dizenterija izazvana Shigeltom sonnei.

Glavne anatomske promene se nalaze na desnom kolonu, te se klinička slika razlikuje od klasične dizenterije. Bolest počinje naglo, sa jezom, povraćanjem i bolom u desnom koloni, pa može da liči na akutni apendicitis. Stolice su obično tečne i sluzave bez tenezama i lažnih poziva, te oboljenje više liči na salmonelozu nego na dizenteriju.

5. Dizenterija posle resekcije teluca.

Poznato je da dizenterija ima teži oblik kod osoba sa hroničnom ahilijom ili posle resekcije želuca.  Bolest počinje dosta naglo i atipično. Stoga se mora uzeti u razmatranje mogućnost postresekcionog sindroma, zatim perforacija nove grizlice ili subokluzija zbog postojećih adhezija.

Klinička slika dizenterije je teška, a tok bolesti produžen zbog tnanje vrednog digestivnog trakta u celini, kao i smanjene otpornosti organizma.

Komplikacije

U eri antibiotika komplikacije dizenterije su izuzetno retke. Međutim, ranije su nabrajane sledeće (mada i u to vreme retke) komplikacije: crevne hemoragije i perforacije, postdizenterički artritisi i neuritisi.

Dijagnoza

U klasičnim slučajevima bolesti ili u toku epidemije dijagnoza dizenterije je dosta laka i postavlja se na osnovu uobičajenog trijasa: klinička slika, epidemiološki nalaz i laboratorijska ispitivanja.

a) Klinička slika. Najvažnija je za postavljanje dijagnoze. Ona je dovoljna da se dizenterija prepozna još u ambulanti u preko 70% slučajeva. Obraća se posebna pažnja na anamnezu i izgled stolice. Naime, podaci o krvavo- sluzavim stolicama i pojava lažnih poziva i tenezama ukazuju na dizenteriju. Treba odmah pogledati i bolesnikovu stolicu. Ako ona liči na "dizenterički ispljuvak", dijagnoza dizenterije je praktično postavljena još u ambulanti.

Objektivni nalaz bolesnika ima manju dijagnostičku vrednost od anamneze, jer se isti znaci intoksikacije i dehidratacije mogu naći i kod drugih akutnih crevnih oboljenja. Nalaz spastičkog i bolnog levog kolona i sigme je koristan za postavljanje dijagnoze dizenterije, ali se može naći i u osoba sa amebnom dizenterijom i spastičkim i ulceroznim kolitisom.

b)  Epidemiološka anketa. Za postavljanje dijagnoze dizenterije korisni su podaci o sličnom oboljenju u okolini, zatim načinu ishrane, putovanjima i svim drugim uslovima koji omogućavaju fekalno-oralnu infekciju.

c)  Laboratorijska istraživanja. Uglavnom se odnose na bakterološku potvrdu bolesti. Kod nelečenih slučajeva dizenterije šigela se može izolovati iz stolice u oko 80% slučajeva. Na taj način mogu se dijagnostikovati i oni laki i atipični oblici dizen- terije, koji se najćešće leče kao obični prolivi. Stolicu treba zasejati što pre, jer šigele brzo propadaju zbog uticaj bakteriofaga i konkurentne crevne flore. Za koprokulturu se može koristiti i rektalni bris.

Serološka reakcija nema dijagnostički značaj za dizenteriju. Krvna slika je normalna.

Diferencijalna dijagnoza

Ima dosta oboljenja koja protiču pod kliničkom slikom dizenteričkog sindroma, odnosno kolitisa sa učestalim sluzavim ili slu- zavo-krvavim stolicama. Ova oboljenja će biti grupisana prema njihovoj etiologiji.

AKUTNE CREVNE INFEKCIJE

Ovde su obuhvaćena mnogobrojna oboljenja sa akutnim dijarejalnim sindromom, a izazivaju ih: bakterije, protozoe, virusi i gljive.

Bakterijska oboljenja

Salmoneloza može da liči na dizenteriju, pogotovo u male dece. Za dijagnozu su često odlučujuće splenomegalija i koprokul- tura.

Dispepsije izazvane neodgovarajućom ishranom.

Koli-infekcije odojčadi i male dece koje se dijagnostikuju nalazom patogene ešerihije koli u stolici.

Proliv, posle dugotrajne upotrebe antibiotika, zbog čega dolazi do poremećaja crevne flore i predominacije Clostridium dificile.

Crevni antraks daje kliničku sliku vrlo toksičke dizenterije sa teškim kardiovaskularnim kolapsom. Dijagnoza se postavlja na osnvou podataka o upotrebi sumnjivog mesa i nalaza antraksnih bacila u ostacima hrane ili koprokulturi.

Parazitna oboljenja

Amebna dizenterija liči na lakšu bacilarnu dizenteriju. Dijagnoza se postavlja na osnovu hroničnog toka bolesti i nalaza amebe u stolici.

Trihiurijaza u dece često izaziva krvavo- sluzave stolice sa produženim tokom, te liči na težu ili hroničnu dizenteriju. Dijagnoza se postavlja nalazom Trichiuris trichiurae u stolici, ali ne treba zaboraviti da se često sreće dizenterija sa trihiurijazom u istog deteta.

Virusna oboljenja

Svi crevni virusi često izazivaju letnje prolive u male dece, koji liče na lakšu dizenteriju.

Infektivni hepatitis može da bude praćen prolivima u preikteričkoj fazi bolesti ili anikternom obliku hepatitisa.

Toksički kolitisi

Teški metali (arsen, olovo, živa) mogu da Izazovu uglavnom hronična trovanja, koja su praćena sa 3-5 kašastih stolica dnevno. To su najčešće profesionalna oboljenja, što olakšava postavljanje dijagnoze.

Uremija u terminalnom stadijumu bolesti često jepraćena krvavo-sluzavim stolicama, jer se ureja iz krvi izlučuje preko kolona i oštećuje njegovu sluznicu. Dijagnoza se postavlja na osnovu znakova uremije, azotemije itd.

Trovanje gljivama izaziva prolive koji mogu da liče na dizenteriju. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka o upotrebi gljiva.

LOKALNA OBOLJENJA DEBELOG CREVA

Invaginacija u dece do 2 godine manifestuje se krvavo-sluzavim prolivima i ria kraju, pojavom čiste krvi u stolici. Dijagnoza se postavlja na osnovu palpacije trbuha, rektalnog pregleda, zatim skopije trbuha i nalaza nivoa koji jasno ukazuje na prekid pasaže u crevima. Invaginacija zahteva hitni uput deteta hirurgu radi daljeg praćenja bolesti i eventualne intervencije.

Akutni apendicitis može da počne sa prolivima, naročito kod dece.

Vanmaterična trudnoća može da izazove "dizenteriformni sindrom" zbog izliva krvi koja se spušta u Douglasov špag. Samim tim ova krv iritira i pritiska prednji zid rektuma. To izaziva učestale defekacije i, na kraju, lažne pozive kao kod teške dizenterije. Međutim, brzo se razvija stanje šoka zbog gubitka krvi, te lekar mora da pomisli na vanmateričnu trudnoću. To potvrđuje nagli pad broja eritrocita, zatim ginekološki pregled bolesnika i punkcija Douglasovog špaga, pri čemu se dobija sveža krv. Neophodni su rano postavljanje dijagnoze i brza hirurska intervencija. 

Akutni abdomen usled perforacije šupljih trbušnih organa i krvavljenja može da izazove dizenterički sindrom, isto kao kod vanmaterične trudnoće.

Karcinom kolona u stadijumu destrukcije crevnog zida izaziva kašaste sukrvičave stolice. Dijagnoza karcinoma se postavlja na osnovu starosti bolesnika, rektoskopije, irigografije i biopsije sluznice creva.

Tromboza mezenterijalnih vena počinje naglo, sa dijareja sindroinom i teškim kolapsnim stanjem. Postavljanje dijagnoze i prognoza su vrlo teški, te treba konsultovaii hirurga čim se pomisli na mogućnost tromboze.

Tuberkuloza kolona daje kliničku sliku dizenterije sa produženim tokom. Retka je dijagnoza se uglavnom postavlja na osnovu irigografije i kliničke slike.

Ulcerozni kolitis je danas sve češći i liči na srednje tešku ili hipertoksičku dizenteriju, koja ne reaguje na uobičajenu terapiju. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, rektoskopije i irigografije.

Ulcerozni kolitis. Debelo crevo je suženo i nema haustracija. Ivice su "izreckane", jer je barijum ispunio ulceracije mukoze creva.

Prognoza

Dizenterija je danas uglavnom lakše oboljenje, zahvaljujući manje toksičnim tipovima šigela i boljoj uhranjenosti stanovništva.

Ukratko se može reći da prognoza zavisi od težine kliničke slike, starost bolesnika i preduzete terapije. Smrtni ishodi su vrlo retki, zahvaljujući blagovremenoj i celishodnoj terapiji.

Imunitet

Posle preležane bolesti ostaje slab i kratkotrajan monotipski imunitet. Zato su moguće ponovne infekcije istim i drugim šigelama, pa i tipovima. Zbog ovih osobina imuniteta, aktivna imunizacija za sada nema značajnu ulogu u profilaksi dizenterije.

Lečenje

Dizenterija se leči kao i druge dijarejalne bolesti, a to znači: borba protiv dehidratacije i kardiovaskularnog kolapsa, antimikrobna terapija i dijeta.

Procenat rezistentnih sojeva šigela je u porastu. Međutim, prema antibiogramu šigele su (za sada) osetljive na sledeća antimikrobna sredstva: kotrimoksazol, zatim cefalosporine, ampicilin, aminoglikozide i dr.

Zaštita

U borbi protiv bacilarne dizenterije uglavnom važe iste mere kao i za ostala crevna oboljenja.

Poslednjih godina je izrađena živa liofilizirana vakcina za peroralnu upotrebu, od koje se očekuje solidna zaštita protiv određenog tipa šigele.

PrintEmail

Pročitajte još:

Pratite nas

Visit site Coral Betting and grab Coral Bonus