Infekcije mokraćnog sistema

Pojam infekcije mokraćnog sistema (uroinfekcije) označava invaziju mikroorganizama bilo gde u području mokraćnog sistema. Početkom prošlog stoleća mortalitet novorođenačadi i dojenčadi zbog infekcije mokraćnog sistema bio je i do 20%. Danas zahvaljujući otkriću mnogih efikasnih antimikrobnih lekova i agresivnoj dijagnostici i lečenju praktično ga nema. Postoji više podela uroinfekcija. S obzirom na odsustvo ili prisustvo anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema dele se na primarne (nekomplicirane), gde je normalna anatomija i funkcija urotrakta, i na sekundarne (komplicirane), koje se dešavaju na terenu anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema, disfunkcija mokraćnog mehura, kalkuloze, nakon kateterizacija i operativnih procedura i imunodeficijencije. Klinički, uroinfekcije mogu biti bez simptoma, mada se u urinokulturama otkriva signifikantna bakteriurija (asimptomatska) i sa simptomima (simptomatska). Prema mestu infekcije unutar mokraćnog sistema o pelonefritisu je reč kada je upalom primarno pogođen bubrežni parenhim i njegov kanalni sistem, a o cistitisu i uretritisu mokraćni mehur i uretra. Obično je kod dece, posebno one mlađe, zahvaćen celi urinarni trakt, dakle radi se o cistopelonefritisu. Na osnovu oštećenja bubrežnog parenhima pelonefritisi se dele na akutne i hronične. Akutni pelonefritis počinje naglo i upala zahvati kanalni sistem bubrega i njegov parenhim, dok kod hroničnog histološkim nalazom se konstatira hronični tubulointersticijalni nefritis, a radiološki i radioizotopski upalno ožiljavanje parenhima. Sklonost recidivima kod uroinfekcije prisutna je čak u više od 50% slučajeva. Kod ponavljanih infekcija koriste se dva termina: relaps i reinfekcija.

Relaps je ponovna infekcija izazvana istom vrstom ili istim serotipom bakterije koja je prvobitno izolirana. On se javlja obično u toku šest sedmica posle prekida terapije. Reinfekcija je ponovlena infekcija s drugim mikroorganizmom, što ukazuje na defekt odbrambenog mehanizma domaćina.

Epidemiologija. Urinarne infekcije su po svojoj učestalosti odmah iza respiratornih infekcija. Incidencija i prevalencija uroinfekta kod dece ne tačno poznata jer se ova često ispoljava i nespecifičnim simptomima, pa može proći i neprepoznato. Oko 5% febrilne dojenčadi ima infekciju urinarnog trakta, dok je kod devojčica prevalencija čak i 17%. Zastuplenost upale mokraćnog trakta kod devojčica je 3-5%, a kod dečaka 1-2%. Treba naglasiti da je najveća učestalost uroinfekta kod dečaka u prvoj godini života zbog veće pojave kongenitalnih anomalija urotrakta u toj dobi. Devojčice obolevaju od urinarne infekcije nešto kasne. Dojenčad i deca do dve godine života su visokorizična populacija jer imaju veći rizik oštećenja bubrega u uroinfekciji. Smatra se da novi ožiljci ređe nastaju posle sedme godine života.

Etiologija U više od 90% infekcije mokraćnih puteva su uzrokovane gram negativnim bakterijama (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), koje potiču iz crevne flore. U manje od 5% slučajeva uzročnici su gram-pozitivne bakterije: grupe B Streptoco-ccusa, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus. Retki uzročnici su Mycobac-terium tuberculosis, mikoplazme, klamidije, kandida, ureoplazma urealitikum, trihomonas vaginalis, virusi. Asimptomatska bakteriurija uzrokovana je manje virulentnim oblicima bakterija – L-oblicima (protoplastima), odnosno bakterijama koje su izgubile ćelijski zid pod uticajem antibiotika pa su manje virulentne.

Patogeneza Kod infekcija mokraćnog sistema, kao i kod drugih infekcija, važnu ulogu igra odnos domaćina i uzročnika. Najčešći je put nastanka uroinfekcije u svakoj životnoj dobi, osim novorođenčadi, ascendentni. Bakterije koje uzrokuju uroinfekciju koloniziraju perineum i vanjsko ušće uretre iz crevne flore, a zatim ascenzijom napadaju urinarni sistem. Prodor bakterija u urinarni sistem sprečavaju karakteristike urina (nizak pH, visoka koncentracija uree, prisutnost organskih kiselina i visoka osmolalnost), specifična svojstva mokraćnog mehura (imunoglobulini A, koji oblažu bakterije i sprečavaju njihovo vezivanje za uroe-pitel), sistemski imunološki odgovor (porast titra humoralnih antitela IgG i IgA na O antigen Escheriche coli) i normalno pražnjenje mokraćnog mehura. Nastanku uroinfekcije pogoduju urođene anomalije urinarnog sistema, kamenci i metabolički poremećaji (dijabetes melitus, tubulopatije). Za genezu urinarne infekcije značajne su i osobine uzročnika infekcije: vrsta uzročnika, broj, sposobnost razmnožavanja i virulencija. Dosad je identificirano 150 serotipova Escheriche coli na osnovu karakteristika O-antigena. Samo neki od njih uzrokuju infekciju bubrežnog parenhima (2,6,75). Escheriche coli s kapsularnim antigenom K1, K2, K3, K5, K12 i K13 češće izazivaju pelonefritis, jer su rezistentne na fagocitozu. Po najnovijim saznanjima za nastanak uroinfekcije od strane mikroorganizama najvažnije je posjedovanje filamentoznih organela (fimbrija), kojima se bakterije pričvršćuju na uroepitel (slika 7). Istovremeno na membrani uroepitelnih ćelija domaćina nalaze se receptori za fimbrije. Njihova gustoća i lokalizacija genetski je determinirana, te je prema tome drukčija kod različitih individua, što je razlogom da su neka deca sklonija uroinfekcijama u odnosu na drugu. Ovim otkrićem je minimizaran rane isticani značaj u nastanku uroinfekcija faktora kao što su kratkoća ženske uretre, fekalno onečišćenje, lokalna iritacija, pothlađi-vanje, opstipacija.

Drugi, ređi put nastanka uroinfekcije je krvnim putem (hematogeno). Ovaj način najčešći je u novorođenčadi. Uzrok mu leži u nezrelosti zida creva u vri-jeme kolonizacije bakterija i slabe otpornosti organizma. Kod stare dece hema-togeni put je u sklopu sistemskih bakterijskih infekcija. Razlog tome je što kroz bubreg prolazi četvrtina kardijalnog volumena. Dvojbena je infekcija mokraćnog sistema limfnim putem iz gastrointestinalnog sistema, jer nikada ne sigurno dokazana.

Patoanatomske promene kod ascendentne infekcije su prvo upalne promene sluznice odvodnih puteva, a zatim upala bubrežnog parenhima. U početku je prisutna kongestija i infiltracija intersticija upalnim ćelijama, tubuli su ispunjeni upalnim eksudatom, nekrotični. Kasne tubuli atrofiraju, javlja se fibroza. Posledica naznačenih procesa je stvaranje ožiljaka parenhima. Kod hematogene infekcije vide se multipli apscesi jednako razasuti po bubregu.

Klinička slika Klinički simptomi uroinfekcije su šaroliki jer ovise o mestu infekcije, uzročniku infekcije, dobi i spolu deteta, prisutnosti anomalija mokraćnog sistema i broju prethodnih infekcija. Upala donjeg mokraćnog sistema izaziva dizuriju i polakizuriju, bez simptoma sistemske bolesti. Naprotiv, upala gornjeg dela mokraćnog trakta praćena je izraženim sistemskim simptomima, kao što su povišena telesna temperatura, zimica, tresavica i loše opšte stanje. Često postoji bol u lumbalnom delu i trbuhu. Što je dete manje, to su simptomi manje tipični, čime je otežana dijagnoza i terapijski pristup. U novorođenčadi to su ne-napredovanje ili gubitak telesne težine, teškoće u hranjenju, konvulzije, letargija ili iritabilnost, hipotonija, dispneja, cijanoza, žutica, znaci sepse, temperatura ili hipotermija, oligurija, azotemija. Čak u 30% dece do trećeg meseca života hemokulture budu pre pozitivne nego urinokulture (urosepsa). Od drugog meseca života pa do kraja treće godine uroinfekcija je praćena visokom telesnom temperaturom, povraćanjem, prolevom, nemirom, plačom, bolovima u abdomenu, meteorizmom, neprijatnim mirisom urina. Kod stare dece prisutni su klasični simptomi uroinfekcije kao što su dizurija, polakizurija, enureza, bol u trbuhu i slabinama. U toj životnoj dobi, i to češće kod devojčica, karakterističan je i cistouretralni sindrom obiležen simptomima cistitisa sa sterilnim urinokultura-ma. Uroinfekcije koje prate kongenitalne anomalije urinarnog sistema po pravilu imaju znatno težu kliničku sliku bez obzira na životnu dob deteta. Prva infekcija ima najteže simptome, a uzročnik je obično osetljiv na većinu antimikrobnih lekova. Kod ponovljenih uroinfekcija simptomi su manje izraženi, jer se vremenom razvija tolerancija na bakterijske endotoksine.

Dijagnoza se zasniva na dokazivanju značajne bakteriurije urinokulturom. U urinu se nađe leukociturija, blaga do umerena proteinurija i eritrociturija, te pozitivan test na nitrite. Postoje imunoserološki testovi za određivanje titra specifičnih antitela na Escherichiju coli, Tamm-Horsfallov protein, te u nove vreme interleukini. Određivanje specifičnih enzima u urinu se može koristiti za iden-tifikovanje mesta upale, ali zbog svoje neosjetljivosti nisu prihvaćeni u svako-dnevnom radu. Infekciju bubrežnog parenhima karakterizira povišena telesna temperatura (>38,50C), ubrzana sedimentacija eritrocita (>35 mm/sat), povišen C-reaktivni protein (>25 mg/l), snižena koncentracijska sposobnost bubrega i prisustvo leukocitnih cilindara u sedimentu urina. Porasta kreatinina i uree u krvi obično nema, osim, ponekad kod mlađe dojenčadi, što je rezultat funkcionalne nezrelosti bubrega, i kod hroničnog pelonefritisa zbog već nastalog oštećenja bubrežnog parenhima. Sva deca već nakon prve dokazane uroinfekcije podvrgavaju se ultrazvučnom pregledu kompletnog mokraćnog sistema. Obojenim i dvostrukim doplerskim ultrazvukom se pored morfoloških uočavaju i funkcionalne promene i procenjuje vaskularizacija bubrega. Posle toga, u devojčica mlađih od pet godina i svih dečaka bez obzira na dob izvodi se MCUG ili RMCUG, odnosno UZ cistografija, ovisno o tehničkim mogućnostima i edukaciji medicinskog kadra za pojedine procedure. Dobiveni rezultati navedenih pretraga usmeravaju daljnju uro-ne-frološku obradu, što uključuje, pre svega, radioizotopske pretrage, zatim IVU, endoskopski pregled i urodinamsko ispitivanje.

Lečenje Studije na životinjima pokazuju da se oštećenje bubrega dešava već unutar 72 sata ako ne započeta terapija. Cilj terapije je preveniranje progresivnog oštećenja bubrega, što znači da lečenje treba započeti odmah. Najbolje bi bilo pre početka terapije identificirati uzročnika i odrediti antibiogram. Među tim, to ne uvek moguće. Izbor leka i način njegove aplikacije zavisi o uzrastu deteta, težini kliničke slike, prisutnosti strukturalnih abnormalnosti urinarnog sistema, kao i o tome je li infekcija prva ili recidivna, postoji li neurogena mo-kraćna bešika ili bubrežna insuficijencija. U izboru antimikrobnog leka svakako ne treba zanemariti ni lokalnu epidemiološku situaciju s obzirom na učestalost pojedinih uzročnika i njihovu senzitivnost, odnosno rezistenciju na antibiotike u određenim geografskim regijama. U lečenju urinarnih infekcija postoji či-tava paleta antimikrobnih lekova, kao što su penicilinski preparati (ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina), trimetoprim + sulfametoksa-zol, cefalosporini, posebno treće generacije (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim), nitrofurantoin, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin). Lečenje akutne febrilne infekcije obično traje 10 dana. Kod izraženih općih simptoma infekcije, posebno kod novorođenčadi, dojenčadi i male dece, lek se daje parenteralno i takva deca se hospitaliziraju. Kod afebrilne uroinfekcije ili u stare dece s febrilnom uroinfekcijom, ali bez toksičnih simptoma, lek se može dati i oralnim putem. U slučajevima bez febriliteta sa simptomima cistitisa lečenje može biti i kraće, do pet dana. Uz antimikrobnu terapiju važan je i adekvatan hi-gensko-detetski režim života: mirovanje dok traje temperatura, lagana ishrana, uzimanje veće količine tečnosti, pa čak i parenteralnim putem, često uriniranje, redovno pražnjenje stolice i lečenje opstipacije. Opšte mere u terapiji obuhvataju upotrebu antipiretika, lečenje febrilnih konvulzija, lečenje šoka i primena analgetika kod bola. Uspešnost terapije procenjuje se pretragom urina i urino-kulture trećeg dana od početka lečenja i trećeg dana po završetku tretmana. Ako se urinarne infekcije ponavljaju i ako dete ima anomaliju mokraćnog sistema, nakon izlečenja infekcije započinje se profilaksa daljnjih ataka uroinfekta, koja se može provoditi godinama. Najefikasnijim u uroprofilaksi su se pokazali nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol i cefaleksin, koji se daju u 1/3 do 1/4 od terapijske doze u dve ili u samo jednoj večernjoj porciji. Dužina trajanja profilakse je individualna i uglavnom se zasniva na principu pokušaj-pogreška. Dakle, ako se urinarna infekcija brzo ponovi nakon prekida profilakse, sledeća profilaksa će biti duža nego prethodna. Prave asimptomatske bakteriurije se ne leče. To je iz razloga što njihov tretman može izazvati simptomatsku infekciju virulentnim sojevima iz fekalnog rezervoara. Komplicirane urinarne infekcije se leče medikamentozno i hirurškom intervencijom.

 Prognoza je povoljnija u dece bez strukturalnih anomalija mokraćnog sistema, posebno onih koje se adekvatno i na vreme leče. Naprotiv, kod komplici-ranih uroinfekcija, zatim kod dece mlađe od pet godina, posebno one u prvoj godini života, kod zakasnele terapije, veće virulence bakterija i smanjenih od-brambenih mehanizama obolelih, veća su oštećenja bubrežnog parenhima i njegovo ožiljavanje, če su posledice dugoročne i u nekim slučajevima čak i pogu-bne. Ovoj kategoriji dece u kasnem životu preti razvoj arterijske hipertenzije, bubrežna insuficijencija i komplikacije u trudnoći kod ženskih pacijenata.