Primarne bolesti glomerula

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN)

To je najčešća bolest glomerula. Incidencija APSGN-a ne poznata zbog velikog broja afektirane dece s blagom ili čak neprepoznatom bolešću. Obolevaju deca od 2. do 12. godine života, i to više dečaci nego devojčice, odnos 2:1.

Etiologija i patogeneza. Bolest nastaje jednu do tri sedmice nakon infekcije gornjih disajnih puteva ili kože određenim nefritogenim tipovima beta hemoli-tičkog streptokoka grupe A (najčešće serotipovi 12, 1, 4 prema M-proteinu ćelijskog zida). Može se javiti u epidemijama ili sporadično, i to u zimu i proleće nakon respiratornih infekcija, odnosno u leto nakon piodermija. Patogeneza bolesti ne potpuno jasna. Smatra se da se radi o bolesti imunih kompleksa, a dokazi za to su latentni period između streptokokne infekcije i pojave nefritisa, snižena koncentracija komplementa, što govori za njegovo učešće u imunim reakcijama i nalaz imunoglobulina i komplementa u tkivu bubrega.

 Histološke promene odgovaraju difuznom endokapilarnom GN-u s eksuda-cijom. Imunohistološki nađu se odlaganja imunoglobulina IgG i komplementa C3 duž membrane i u mezangiju

Klinička slika Bolest može biti vrlo blaga, čak asimptomatska, i vrlo teška, opasna po život. Između ova dva ekstrema nalaze se takozvani tipični slučajevi. Tokom latentnog perioda dete obično nema nikakve simptome. U klasičnom obliku bolest se manifestira akutnim nefritičnim sindromom (edem, hematurija i hipertenzija). Edem je najčešće prisutan simptom i najizraženiji je oko očiju, zbog malog tkivnog otpora u ovom području. Makrohematurija se dešava kod 30-50% dece i obično traje nekoliko dana, dok mikrohematurija može da se održava i duže od godine dana. Patogeneza hipertenzije je multifaktorijalna. Delom je vezana za volumnu ekspanziju i retenciju tečnosti, a delom za supresiju sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Uz ove kardinalne simptome glomerulonefritisa javljaju se i opća slabost, gubitak apetita, glavobolja, oskudno mokrenje, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu i lumbalno, dispneja kao odraz vaskularne kongestije pluća, i bledilo. Kad je volumno opterećenje tečnošću veliko, dolazi do akutnog zatajivanja srca, plućnog edema i hipertenzivne encefalopatije. Ima slučajeva s pravom akutnom insuficijencijom bubrega. Svi ovi simptomi se obično povuku za četiri sedmice. Normalizacija diureze najavljuje ozdravlenje.

Dijagnoza Za postavljanje dijagnoze u većini slučajeva dovoljna je klinička slika i laboratorijski nalazi. U urinu dominira nizak pH, hematurija (dismorfni eritrociti), proteinurija (<2g/m2/dan) i eritrocitni cilindri. U krvi je ubrzana se-dimetacija eritrocita, povišen broj leukocita i anemija. Od imunoloških testova nađu se cirkulirajući imuni kompleksi, sniženi ukupni komplement i C3 komponenta komplementa. Titar antitela na različite antigene streptokoka je povišen. Na rendgenogramu srca i pluća se ponekad vidi kardiomegalija, plućni edem i pleuralni izlev. EKG pokazuje elektrolitske poremećaje (hiperkalemija). Biopsija bubrega se radi samo ako se bolest manifestira atipično.

Diferencijalna dijagnoza U obzir dolaze druge bubrežne bolesti koje idu pod kliničkom slikom nefitičkog sindroma.

 Lečenje Bolesnici s blagom kliničkom slikom mogu se lečiti i kod kuće. Obavezna hospitalizacija je potrebna kod dece sa sniženom bubrežnom funkciji-jom, težom oligurijom, anurijom, simptomima hipertenzivne encefalopatije, kod značajnih edema i plućne kongestije. Preporučuje se mirovanje dok traju makro-hematurija, hipertenzija i edemi. Kod izražene azotemije potrebno je ograničiti unos belančevina na 0,5 g/kg/dan, a energetski unos se zadovoljava davanjem ugljikohidrata i masti. U dece s izraženom retencijom tečnosti i njenim komplikacijama ograničava se unos soli na 1-2 g/dan, a unos tečnosti na količinu jednaku zbiru diureze i gubitaka nevidljivom perspiracijom (200-300 ml/m2/24h), te davanjem diuretika i antihipertenziva. Kod teške hipertenzije (sistolni pritisak >180 mmHg, a dijastolni >110 mmHg) ili hipertenzije udružene sa znacima cerebralne disfunkcije neophodan je hitni tretman. Najefikasini je Diazoxid 5 mg/kgTT brzo intravenozno (i.v.), Hidralazin 0,15-0,3 mg/kg i.v., Reserpin 0,03-0,10 mg/kgTT i.v., Furosemid 2 mg/kgTT i.v. Kod jako oliguričnih ili anuričnih bolesnika može biti indicirana i dijaliza. Antibiotska terapija se provodi 10 dana (penicilin, a kod alergije na njega eritromicin) čak i kada su bakteriološki nalazi negativni. Duža profilaksa antibioticima, kao kod reumatske bolesti, ne potrebna, jer je povratak akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa izuzetno redak.

Tok bolesti i prognoza. U većine dece bolest se izleči potpuno, bez ikakvih oštećenja. Smrtnost je manja od 1% i vezana je za septikemiju, insuficijenciju srca i hipertenzivnu encefalopatiju. Izuzetno retko, u oko 1% dece, bolest može preći u RPGN i jednu od hroničnih bolesti glomerula, najčešće membranoproli-ferativni glomerulonefritis.

Nestreptokokni (post)infektivni akutni glomerulonefritis se javlja u toku akutnih bakterijskih, virusnih ili parazitarnih infekcija. Radi se o bolesti imunih kompleksa. Klinički simptomi su blagi. Dijagnoza se postavlja na osnovu ekstra-renalnih simptoma, te mikrobioloških i seroloških nalaza. Nakon što antigen nestane (spontano ili nakon lečenja), GN prolazi. Dugoročna prognoza ovog oblika GN-a je nepoznata.

Brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni glomerulonefritis, glomerulonefritis sa stvaranjem polumeseca, subakutni, maligni GN) Bolest se može javiti idiopatski i sekundarno, superponirano na druge primarne ili sekundarne bolesti glomerula. Histološku sliku karakterizira proliferacija epitelnih ćelija Bowmanove čahure u karakteristične polumesečaste formacije u više od 75% glomerula. Ćelijski polumeseci brzo postaju fibrocelularni, zatim fibrozni, i na kraju celi glomerul sklerozira. U dece je brzo progresivni glomerulonefritis redak. U polovine obolele dece bolesti prethodi infekcija dišnih puteva. Bolest počinje kao akutni nefritički sindrom, ali brzo dolazi do progresivnog propadanja bubrežne funkcije. Prirodni tok bolesti vrlo je nepovoljan. Prognoza je donekle poboljšanja uvođenjem plazmafereze, kortikosteroidne i citostatske terapije.