U okviru podkasta “Nek svaki udah bude punim plućima” danas smo razgovarali sa doktorkom Tatjanom Jokić, magistrom pulmologije iz doma zdravlja Kragujevac. Doktorka Tatjana Jokić nam je dala odgovor zašto je spirometrija važna. Intervju je sponzorisala kompanija Sandoz.
Šta je to ustvari spirometrija, kako se izvodi, koliko vremenski traje i zbog čega lekar uopšte upućuje pacijenta na spirometriju?
Jelena Milojević – LekarInfo: Za početak recite nam šta je to ustvari spirometrija, kako se izvodi, koliko vremenski traje i zbog čega lekar uopšte upućuje pacijenta na spirometriju?
Dr Tatjana Jokić: Na početku bih želela da svi obratimo pažnju na to šta je zdravlje, da ne bude da ga podrazumevamo nego da se njime često bavimo,ne samo kada imamo neke tegobe nego kada mislimo i o prevenciji. Svetska zdravstvena organizacija je zdravlje definisala kao stanje potpunog fizičkog,mentalnog i socijalnog blagostanja a ne samo odsustva bolesti ili nemoći. Shodno tome mi se dijagnostikom i terapijom u pulmologijom bavimo i spirometrijom kao zlatnim standardom u svakodnevnoj praksi. To znači da kad nam pacijent dodje u ordinaciji li ono čime započinjemo pregled jeste svakako razgovor sa pacijentom, odnosno anamneza kako mi to kažemo.
Zatim obracamo pažnju na laboratoriju, na fizikalni pregled, rendgen i spirometriju kao jednom glavnom spirometrijskom metodom. Šta ustvari spirometrija nama pokazuje i ko su osobe koje dolaze kod nas. Najčešće su to osobe koje imaju otežano disanje koje imaju osećaj nedostatka vazduha, osecaju zamaranje bilo pri miru ili u hodu, kašalj nepoznate etimologije ili već imaju podatke o alergiji. Za samo izvođenje spirometrijskog testiranja moraju se poštovati procedure koje su propisane evropskim respiratornim udruženjem. To su vodiči iz 2005 godine.
A inače izvođenje spirometrije traje nekih 15-20 minuta. Pre nego što se započne sa ovim testom medicinski radnik,dakle sestra koja je za to obučena će vam objasniti tehniku izvođenja. Ispravna tehnika izvođenja testa je neophodna kako bi ti rezultati bili tačni. Tokom ispitivanja pacijent obično sedi na stolici,medicinski radnik mu postavlja tzv. štipaljku na nos tako da pacijent diše u jednu cev ili kako mi to kažemo produženu cev na koju se za svakog pacijenta posebno stavlja antibakterijski filter. Ta cev je znači spojena sa samim aparatom koji meri funkciju i pokazuje krivulju. Usnik se mora lepo obuhvatiti usnama tako da jezik ne udje u otvor usnika, a vazduh da ne izlazi mimo tog usnika već tačno da ide u tu cev kako bi aparat pravilno registrovao.
Prvo se objasni pacijentu da lagano diše kroz usnik, a nakon toga sestra objasni da lagano izduva koliko god može sav vazduh iz pluca. Zatim da maksimalno udahne,da zadrži dah i da čvrsto stisne usne uz usnik kako bi taj vazduh pravilno proticao a posle toga već može malo da se odmori i pravilno da diše. U cilju tačnosti i ispravnosti tih rezultata test je neophodno uraditi bar tri puta. Tada pacijent izdiše najmanje 6 sekundi ,izvode se najmanje tri manevra a najviše osam.
Razmak između ponavljanih spirometrija ne sme biti kraći od 30 sekundi. Kod naših pacijenata koji imaju HOBP taj razmak je i duži nekad do 90 sekundi tako bi se mišići inspiratorni i ekspiratorni mišići malo odmorili. Uvek ne neophodno uraditi bar tri spirometrije kako bi se odabrala odgovarajuća. Šta se ustvari ovom spirometrijom meri? To su odredjeni plućni volumeni, tzv. disajni volumen,inspiratorni rezervni i ekspiratorni rezervni volumen, kapaciteti pluća, vitalni kapacitet pre svega i inspiratorni kao i disajni volumen u funkciji vremena. To je ta krivulja protok volumen koji mi posmatramo. Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi je jedan od bitnijih parametara kojim se mi rukovodimo u očitavanju spirometrije i to je znači maksimalni eksterijum koji se izvrši u toku prve sekunde. Vrednost koju dobijemo ovim putem poredimo sa referentnim vrednostima.
Znači, za svakog pacijenta mi odredjujemo njegovu težinu, visinu, godine i to da li je pušač. To su nam neki parametri na osnovu kojih cemo posle porediti dobijene rezultate. Donja granica normalne je 80% referentnih vrednosti za ove parametre forsiranog vitalnog kapaciteta libela 1. Kod bronho-opstrukcije ovi parametri su sniženoj sama procena težine bronho opstrukcije se vrši u odnosu na snižene parametre F1 ili forsiranog vitalnog kapaciteta,kao i posmatranjem njihovog odnosa. Rekli smo da vitalni kapacitet je dobar ukoliko je ta vrednost veća od 80%.
Za razliku od forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi gde kažemo da je dobar ukoliko je izmedju 70 i 80%. Tifnol indeks ili ovaj odnos F1 I vitalnog kapaciteta u normalnim vrednostima iznosi 70-75. Kako ćemo mi uraditi interpretaciju ove spirometrije? Na osnovu predviđenih vrednosti forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi. Dakle te procentualno vrednosti F1 mi na neki način klasifikuje mi pacijente prema stepenu težine poremećaja koji oni imaju. Dakle kažemo ako je F1 blag onda je veći od 70%. Umeren je ako je od 60-69%. Umereno težak je od 50-59%, jako težak je od 35-49% i izuzetno težak je ako je manji od 35%. Kao što vidite nije tako lako samo na osnovu ovih parametara postavimo dijagnozu. Zato nam je neophodno da sklopimo celu sliku.
Dakle bitno je da imamo rendgen nalaz, dobru anamnezu, fizikalni pregled i krvne analize, jer jedna ista vrednost ovih spirometrijskij nalaza može da napravi pometnju. Znači jedna vrednost za pacijenta spirometrijskog nalaza može biti razlog da ga hitno uputimo na intenzivnu negu urgentnog centra, a sa druge strane kod pacijenata na HOBP-om, hronično opstruktivnom bolešću ta ista vrednost može biti na neki način redovan nalaz i on može biti razlog da već izadje iz bolnice. Znači sama spirometrija je zlatni standard ali nikako izdvojeno posmatran u odnosu na ove druge komponente.
Pitamo se kome se ona izvodi? Ona nam je neophodna kako bismo potvrdili mnoga plućna oboljenja opstruktivna ili restriktivna ali nam je potrebna da pratimo terapiju kod tih naših pacijenata. Sa druge strane praćenje uticaja drugih oboljenja koji mogu da štete plućnu funkciju kao što su neuromuskulatorna oboljenja, miastenija, multiplaskreloza ili neka kardioloska oboljenja takodje zahtevaju ispitivanje plućne funkcije. Merenje uticaja nekih faktora životne sredine kao što su aero zagađenje ili pušenje su takodje razlog za izvođenje spirometrije. Na neki način procena preoperativnog rizika pre svega kod kardiopulmologih pacijenata takodje je razlog za izvođenje spirometrije.
Da li je potrebna priprema za izvođenje spirometrije?
Jelena Milojević – LekarInfo: Da li je potrebna priprema za izvođenje spirometrije?
Dr Tatjana Jokić: Priprema pacijenta za spirometriju je neophodna u smislu da ne treba da uzima nikakav bronhodilatatorni lekpre testiranja. Ako pričamo o kratko delujucim bronhodilatatorima minimum 8h, ako pričamo o dugotrajnim to je neki period od 12h. Tiotropijum, glikopirinijum i toj slične grupe lekova 24h, kao i teofilin za koji je neophodno da izostavi terapiju 24h. Preporučuje se da pacijenti ne koriste cigarete minimum 1h, a bilo bi poželjno 24h pre izvođenja ove tehnike. Obilan obrok bi takodje trebao da bude ne kraći dva sata pre izvođenja, a alkohol najmanje 4h, kao i fizička aktivnost 30minuta pre samog izvođenja testa.
Postoje li rizici za izvođenje spirometrije? Da li trudnoće mogu da rade spirometriju?
Jelena Milojević – LekarInfo: Postoje li rizici za izvođenje spirometrije? Da li trudnoće mogu da rade spirometriju?
Dr Tatjana Jokić: Trudnicama se preporučuje da rade spirometriju svakako bez obzira da li su one već naše potvrđene pacijentkinja koje se leče od astme ili u toku trudnoće eventualno dobiju tegobe odnosno simptome koji bi ih upućivali da se ova dijagnostika napravi. Svakako asmaticarke trudnice savetuje se da koriste svoju terapiju. Naravno postoji odgovarajuća koja u trudnoći koja ona zna naravno sa nama u dogovoru koji se prevode u toku trudnoće. Kako mi to kažemo postoje neke kontraindikacije. Postoje apsolutne i relativne.
Apsolutna kontraindikacija je infarkt miokarda koji se desio u okviru prethodna četiri meseca. Dakle nekontrolisana hipertenzija, jako visok pritisak koji prelazi 200 sa 120, plućna tromboembolija, bez obzira da li je u toku lečenja ili je neposredno pre mesec dana se dogodila ali postoje i brojne relativne kontraindikacije kao što je iskašljavanje sukrvice dakle hemofilija, pneumotoraks dakle u momentu ako je došlo do pucanja plućne maramice ili neka torakalna odnosno stomačna ili plućna aneurizma koja je u toku dijagnostikovana i očna hirurgija. Ukoliko je neko ko boluje od glaukoma ili katarakta koja je svezije radjena ne savetuje se jedan određeni period neka dve do tri meseca da se radi spirometrija.
Koliko saradnja pacijenta utiče na rezultate spirometrije?
Jelena Milojević – LekarInfo: Koliko saradnja pacijenta utiče na rezultate spirometrije?
Dr Tatjana Jokić: Za izvođenje spirometrije videli smo već da je potrebna adekvatna oprema i adekvatan prostor kao i osoba koja je stručno edukovana za ovaj posao. Saradnja pacijenta je svakako važna jer on mora sve ove elemente u toku ispitivanja kako mu se zadaju, dakle kada da udahne, kada da izdahne, da lepo obavi kako bi prikaz bio dobar. Naravno moraju se poštovati sve ove preporuke evropskih vodiča prilikom izvođenja same dijagnostike. Ti neispravni spirometrijski nalazi ukoliko bi se pojavili ne bi se trebalo interpretirati,jer oni mogu biti razlog pogrešnog lečenja.
Da li uredna spirometrija znači da pacijent nema astmu?
Jelena Milojević – LekarInfo: Da li uredna spirometrija znači da pacijent nema astmu?
Dr Tatjana Jokić: Ako je ispitanik imao simptome koji su slični ili mogu da ukažu na astmu, a spirometrija pokaže kao normalna, to ne znači da pacijent nema astmu već moramo pribeći nekim dodatnim testiranjima. Kakvi su nam to testovi koji nama pomažu. To su tzv. bronhodilatacijski i bronhoprovokacijski test kako bi otkrili da li postoji astma i da li postoji astma ili HOBP kako bi razlikovali te dve bolesti. Za samo izvođenje bronhodilatatornog testa koristimo Ventolin. To je lek koji brzo deluje koji širi te disajne puteve.
Pacijent udahne putem obično raspršivača ili putem inhalatora sačeka se 20 minuta i onda se ponovi spirometrija istim onim postupkom kao kada je radio nultu spirometriju. Za ovo izvođenje ponovo potrebno je da pacijent ne pusi,ne konzumira alkohol bar 24h pre izvođenja ovog testa. Kažemo da je ovaj test pozitivan i potvrđuje astmu ukoliko je forsirani ekspiratorni spiratorni volumen u prvoj sekundi ili forsirani vitalni kapacitet veći za 12% odnosno 200ml u odnosu na bazične vrednosti. Ako je test negativan posle 4 nedelje uz neku terapiju treba ga opet ponoviti. Nasuprot ovom testu bronhodilatatornom koji vrši širenje disajnih puteva postoji još jedan koji nama pomaže, koji mi doduše teške izvodimo jer su nam potrebni specijalni uslovi za izvođenje ovog testa, a to su tzv bronhoprovokacijski test.
Samo ime kaže mi kod pacijenata provociramo odredjenim lekovima, najčešće histaminom tu bronho-opstrukciju. Sada za razliku od predjasnjeg testa ovaj izaziva suženje disajnih puteva. Zašto? Opet u cilju ispitivanja astme pogotovo kod onih osoba kod kojih je praćeno upornim kašljem a mi spirometrijski ne možemo dokazati. Ona bude normalna. Ili kod pacijenata kod kojih želimo da dokažemo profesionalno oštećenje ukoliko se bave nekim hemikalijama ili prašinom. Tada pacijent uradi ponovo nultu spirometriju, zatim biva podvrgnut tom histaminu.
Obično udiše histamin uz pomoć tog nebuizatora, inhalatora 2 minuta. Sačeka se 30 sekundi i vidi se ima li ikakvog efekta. Ukoliko efekat ne postoji, ukoliko ne dodje do sužavanja disajnih puteva mi ovu dozu na neki način pojacavamo sve do onog momenta dok ne dobijemo odgovarajuci nalaz, dok njegovi disajni putevi ne odreaguju i dok ne dodje do blage opstrukcije. Tada to spirometrijom zabeležimo a naravno pacijentu damo bronhodilatator, dakle lek koji će ga ponovo vratiti u predjasnju pricu.
Da li treba ponoviti spirometriju posle odredjenog vremena?
Jelena Milojević – LekarInfo: I za kraj recite nam da li treba ponoviti spirometriju posle odredjenog vremena?
Dr Tatjana Jokić: Spirometriju je neophodno ponoviti svakako. Rekli smo maločas da ukoliko je negativna pacijentu dajemo oralne odnosno češće inhalatorne kortikosteroide kako bi smo videli šta je njegov maksimum i ponavljamo spirometriju obično za 4 nedelje. Kod naših pacijenata kod kojih postoji dijagnoza svakako radimo 3-4 puta godišnje spirometriju kao orijentir da znamo šta je objektivno kako nas pacijent reaguje na terapiju, a šta je subjektivno kako se on oseća. Jer nam ona služi da procenimo da li ćemo terapiju deeskalirati smanjiti ili eskalirati, podići na neki viši nivo.
