Bruceloza – Brucellosis

Bruceloza, maltska groznica, febris undulans, zoonoza, prouzrokovana je bakterijama iz roda Brucella. Malaksalost, intermitentna temperatura, adenopatija, znojenje, aritmije i splenomegalija su dominantne kliničke manifestacije bolesti.

ETIOLOGIJA

Brucele su mali, gram negativni intracelularni bacili. Njihov ćelijski zid sadrži lipopolisaharidni kompleks, endotoksin koji ima glavnu ulogu u patogenezi akutne bruceloze.

Rod Brucella sastoji se od 6 vrsta, od kojih su 4 patogene za čoveka:

■          Brucella melitensis, čiji su primarni domaćini koze i ovce,

■          Brucella suis, čiji su primarni domaćini svinje,

■          Brucella abortus, čiji su primarni domaćini krave i konji i

■          Brucella canis, čiji su primarni domaćini psi.

EPIDEMIOLOGIJA

Rezervoar brucela u prirodi su domaće životinje. Najviše ih ima u mlečnim žlezdama, gravidnoj materici i posteljici zaraženih životinja.

Zaražene životinje svojim mlekom kao i drugim sekretima i ekskretima izlučuju brucele mesecima i godinama. U spoljnoj sredini su vrlo otporne i mogu se održati dugo.

Do infekcije čoveka može doći :

1)         Direktnim kontaktom sa zaraženom životinjom

2)         Alimentarnim putem, preko nekuvanog mleka i mlečnih proizvoda

3)         Aerogenim putem (retko)

Ulazna vrata infekcije su služokoža respiratornog trakta, služokoža gastrointestinalnog trakta, koža i konjunktive.

Bruceloza se javlja kao profesionalna bolest stočara, zemljoradnika, veterinara, mesara i laboratorijskih radnika.

PATOGENEZA

Brucele su intracelularni paraziti ćelija imunog sistema, retikuloendotelijalnih ćelija limfnih žlezdi, kostne srži, jetre, slezine i drugih organa.

Brucela melitensis je najvirulentnija, zatim Brucela suis i Brucela abortus.

Prva faza bolesti samo je retko prisutna: Nakon ulaska uzročnika na koži ili sluzokoži javlja se laka zapaljenska reakcija praćena regionalnom limfadenopatijom.

Druga faza bolesti (faza generalizacije infekcije) karakteriše se prodorom brucele u krvotok i njenim naseljavanjem različitih organa, a to su najčešće slezina, jetra, kostna srž, limfne žlezde, bubrezi. Brucele se mogu lokalizovati i u drugim organima i tkivima: testisu, jajniku, moždanim ovojnicama, endokardu, kostima.

Kada brucele koje su izbegle fagocitozu u limfnim žlezdama prodru u krvotok, dolazi do tranzitome bakterijemije. Aktivacijom monocita i makrofaga jedan broj intracelulamih brucela biva uništen. Tom prilikom se oslobađa endotoksin iz ćelijskog zida koji je odgovoran za simptome i znake akutne brucele.

U zahvaćenim organima nastaju granulomi koji se sastoje od mononuklearnih i epiteloidnih ćelija, eozinofila, a u sredini se nalazi nekrotično tkivo i gigantske ćelije tipa Langerhans (nekada bruceloza uslovljava izraženiju nekrozu tkiva, pa se stvaraju apscesi u jetri, slezini i koštanom tkivu kičmenog stuba). Granulomi se održavaju preko 30 dana a nakon toga u fazi reparacije granulomi se delom pretvaraju u fibrozno tkivo.

Treća faza (subakutna i hronična bruceloza), je faza trajne lokalizacije infekcije. Obzirom da se brucele množe i preživljavaju u fagocitima i drugim retikuloenđotelijalnim ćelijama gde su zaštićene od dejstva antitela i antibiotika može doći do hroniciteta. Dakle, ukoliko u predhodnoj fazi sve brucele ne budu uništene, one opet prodiru u krv, nakon čega mogu naseliti sve organe dovodeći u njima do sekundarne infekcije (apscesi) koja se manifestuje pojavom komplikacija i alergijskih reakcija u već senzibilisanom organizmu.

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija kod bruceloze znatno varira, u prošeku iznosi 2-3 nedelje, međutim, može proteći i 6-9 meseci od ulaska brucele u organizam pa do prvih kliničkih manifestacija. Početak bolesti može da bude nagao sa znacima intoksikacije. Prisutna je izrazita malaksalost, jaka glavobolja, groznica i jeza koje prethode porastu temperature. Profuzno znojenje koje ne prati temperaturu je obavezan simptom. Nekada može uslediti hemoragični sindrom pa i smrtni ishod.

Početak bolesti može biti i postepen sa neodređenim simptomima kao što su umor, glavobolja, bol i slabost u mišićima i zglobovima, depresija, smanjena radna sposobnost. Konstantan simptom bruceloze je velika slabost koja se javlja vec kod neznatnog fizičkog napora. Narednih dana se javlja temperatura.

Temperatura postepeno raste i predhodi joj osecaj jeze i groznice. Temperaturna krivulja je undulantnog tipa. Jutarnja temperatura je normalna ili lako povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima, a pik od 39-40°C dostiže u toku noći. Nakon toga nastaje pad temperature uz profuzno znojenje. Ovakvo kretanje temperature se ponavlja svakodnevno, a traje 20-30 dana. Febrilne faze se smenjuju sa nešto kraćim afebrilnim periodima.

Obligantni simptom bruceloze je profuzno noćno znojenje koje je prisutno i u afebrilnom periodu. Znoj ima zadah trule slame.

Za brucelozu su karakteristični bolovi u mišićima i zglobovima sa periartikulamim otokom, kao i bol u cervikalnom i lumbosakralnom delu kičmenog stuba. Prisutna je cervikalna i ingvinalna limfadenopatija i splenomegalija, ređe hepatomegalija.

Od gastrointestinalnalnih simptoma su prisutni anoreksija, opstipacija i gubitak u telesnoj težini.

Od strane nervnog sistema javlja se depresija, razdražljivost, nesanica, grubi tremor prstiju i jezika ili se može manifestovati kliničkom slikom seroznog meningoencefalitisa (neurobruceloza).

U krvnoj slici se nalazi leukopenija sa limfocitozom, dok je sedimentacija eritrocita umereno ubrzana.

Faza generalizacije infekcije može trajati nedeljama i mesecima.

Nakon faze generalizacije nastaje faza lokalizacije kada dolazi do hroničnih promena uglavnom od strane jednog organa ili organskog sistema i pojave simptoma od strane zahvaćenog organa. Rede, može biti zahvaćeno više organa ili organskih sistema, što se manifestuje pojavom komplikacija.

KOMPLIKACIJE

1.         Retikuloendotelijalni sistem – uvećanje slezine, limfnih žlezdi i jetre i formiranje apscesa u njima

2.         Osteoartikulami sistem – nastaju gnojne upale zglobova i kostiju. Od zglobova najčešće je zahvaćen gležanj, koleno, kuk, ramena i ručni zglob, a od kostiju femur, tibia, humerus i lumbo-sakralni pršljenovi.

3.         Neurološke komplikacije – neurobruceloza koja se sreće pod kliničkom slikom hroničnog meningoencefalitisa, mijelitisa, pareza, paraliza, depresije i psihoze.

4.         Srce – miokarditis i endokarditis.

5.         Genitourinami trakt – orhitis, epididimitis, intersticijalni nefritis, pielonefritis.

6.         Pluća – apscesi, empijem, bronhopneumonija.

7.         Gastrointestinalni trakt – dispepsija, povraćanje, anoreksija, gastritis, opstipacija ili proliv.

8.         Hematopoezni sistem – anemija, leukopenija, trombocitopenija, pancitopenija.

9.         Koža – skarlatinifommi, morbiliformni raš, petehije, puipure, erythema nodosum.

DIJAGNOZA

Na brucelozu se posumnja na osnovu anamneze u kojoj najvažniju ulogu imaju epidemiološki podaci. Definitivni dokaz infekcije je izolacija mikroorganizma iz krvi, kostne srži, limfnih žlezdi ili granuloma. Međutim, najveći broj slučajeva dijagnostikuje se serološki, standardnim testom aglutinacije u epruveti, – Wrightova reakcija. Brzi testovi aglutinacije (Rose Bengal i BAB) su pogodni za skrining test.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir trbušni tifus, paratifus, influenca, malarija, kala-azar, Hodgkinova bolest.

TERAPIJA

Za terapiju bruceloze preporučuje se doksiciklin (200 mg dnevno) uz rifampicin (600-900 mg dnevno) u toku 6 nedelja.

Kod dece se preporučuje primena rifampicina 20 mg /kg/24h u toku 6 nedelja, uz primenu sulfonamida u toku 3 nedelje. Takođe se može primeniti lečenje sulfonamidima u toku 3 nedelje uz gentamicin samo nedelju dana.

Brucelozni endokarditis lečiti kombinacijom streptomicina, rifampicina i doksiciklina.

Neurobruceloza se leči cefalosporinima III generacije u kombinaciji sa rifampicinom u toku više meseci (6-9) uz obaveznu primenu kortikosteroida.

U slučaju recidiva preporučuje se kombinacija doksiciklina i streptomicina (ili gentamicina).

Rifampicin je lek izbora u lečenju bruceloze trudnica.