Infekcije gastrointestinalnog trakta

Crevne zarazne bolesti su predstavljale a i danas predstavljaju veoma značajan medicinski problem. Odlikuju se raznovrsnom etiologijom i polimorfnom kliničkom slikom a pre svega – svojom velikom učestalošću.

ETILOGIJA

Etiologija crevnih zaraznih bolesti je raznovrsna sa tendencijom stalnog obogaćivanja. Međutim, i dalje su najčešći izazivači:

Bakterije (Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus,’Clostridiun difficile, Clostridium perfinges, Clostridium hotulimim, Staphylococcus i dr.)

Virusi (Rotavirusi, NorwaIk virusi, HIV, astro virusi, calici virusi, Coxackie, Echovirusi, virusi hepatitisa A i E i dr.)

Protozoe (Entarnoeba histohitica, Biastocystis hominis, Giardia intestinalis, Balantidium coli dr.)

Helminti (Plathelmintes i Nematode – Ancilostoma duodenale, Enterobus vennicularis, Trichiuris trichiriae, Strongiloides stercoralis, Taenia saginatum, Taenia soliuni,Trichinela spiralis i dr.

Gljivice (Caiulida albicans, Histoplasma capsulatum i dr.)

I fakultativno patogeni uzročnici izazivaju crevne bolesti samo ako su ispunjeni neki preduslovi kao što su: virulencija, broj uzročnika, prijemičivost makroorganizma, prisustvo drugih infekcija ili infestacija parazitima. Etiološka potvrda uzročnika crevnih zaraznih oboljenja u bolničkim uslovima se sreće samo u 2/3 slučajeva a na terenu taj broj je manji od 1/3 ispitivanih bolesnika.

EPIDEMIOLOGIJA

Izvori crevnih infekcija su životinje i ljudi tokom akutne faze bolesti ili kao kliconoše akutne, hronične i tranzitome. Oboleli čovek izlučuje uzročnike dijarealnog sindroma preko stolice. Ako su životinje izvor zaraze čovek se zarazi preko primarano ili sekundarno kontaminiranih namirnica životinjskog porekla. Infekcija se prenosi alimentamim, hidričnim putem, prljavim rukama i preko muva. Anglo-američki autori mehanizme prenošenja infekcije crevnih bolesti označavaju sa četiri F (feces-stolica, food-hrana, fingers-prsti, flies-muva). Crevne zarazne bolesti imaju sezonski karakter javljanja. Češće se javljaju tokom toplih meseci a rede tokom hladnih meseci. Bolest se javlja u vidu pojedinačnih slučajeva ili u vidu manjih ili večih epidemija. Crevne zarazne bolesti su najčešće krivci za letalni ishod kod male dece jer izazivaju teške dijareje i toksikoze.

PATOGENEZA

Patogenetski mehanizam delovanja dospelih infektivnih noksi je veoma složen i zavisi od nokse. Mehanizmi delovanja uzročnika mogu da se svrstaju u sledećih 6 grupa:

1.         Ovu grupu čine bakterije (,Schigellae, Escherichia coli, Campyobacter, Yersinia enterocolitica i dr) koje prodiru u laminu propriju sluzokože creva sa posledičnim razaranjem epitela. Kao posledica toga javlja se krvavo-sluzavo eksudat bogat polinuklearima.

2.         Drugi tip delovanja imaju salmonele koje prodiru kroz sluzokožu i izazivaju upalu ali ne i razaranje. Kod ovakvih uzročnika u stolici se može naći samo manji broj polinukleara.

3.         Ova grupa obuhvata bakterije koje stvaraju egzotoksin (Vibrio cholere, Vibrio parahaemolyticus, toksigerii soj Escherichie coli i dr). Najbolje je izučen toksin uzročnika kolere gde dolazi do aktivacije membranskih enzimskih sistema. Kao posledica te aktivacije dolazi do enormne sekrecije tečnosti i elektrolita u lumen creva. Zbog nemogućnosti reapsorpcije sekretovane tečnosti stolice su tečne i obilne. Kod kolere ne dolazi do upale tankog creva a zbog odsustva invazivnosti uzročnika nema opštih infektivnih simptoma.

4.         Virusi imaju afinitet ka enterocitima gde izazivaju zamenu cilindričnog epitela kubičnim, skraćenje crevnih resica i limfocitnu infiltraciju lamine proprije. Ovakve promene ću zaključak daje proliv kod virusnih infekcija uslovljen nemogućnošću apsorpcije. Međutim, ne treba zanemariti i nastale enzimske poremećaje u tako izmenjenim enterocitima (nedostak đisaharidaze),, što ima za posledicu nerazgradnju disaharida i povećanje osmotskog pritiska u lumenu creva.

5.         Helminti deluju patogeno masovnošću, migracijom, mehaničkim, traumatskim i toksičkim delovanjem, načinom ishrane te senzibilizacijom makroorganizma.

6.         Protozoe i gljivica oštećuju služokožu tankog i debelog creva enzimima i mehanički što uslovljava pojavu krvi u stolici.

PATOANATOMSKE PROMENE.

Patoanatomske promene su lokalizovane duž gastfointestinalnog trakta ili ekstraintestinalno (jersinia enterokolitika, salmonele, amebe i dr). Zapaljenski proces je najčešće kataralne prirode, rede pseudomembra-nozan a u težim slučajevima nekrotičan. U zavisnosti od patoanatomskih promena zavisi i izgled stolice.

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija kod crevnih zaraznih bolesti se meri satima ili danima ali se oblično kreće od 4 sata do nekoliko dana. Crevne zarazne bolesti mogu se manifestovati po tipu:

1.         Akutni gastroenteritis koji se odlikuje mukom, nagonom na povraćanje, povraćanjem, bolom u epigastrijumu i paraumbilikalno, učestalim prolivastim stolicama (najčešće bez patoloških primesa), meteorizmom, znacima gubitka tečnosti i elektrolita, povišenom telesnom temperaturom i dr.).

2.         Dizenterični sindrom se odlikuje povišenom telesnom temperaturom, bolovima u trbuhu (više u predelu nishodnog dela kolona), tenezmima, lažnim pozivima, prolivastim stolicama, znacima gubitka tečnosti i elektrolita. Stolice su u početku kašaste, fekulentne a potom krvavo-sluzave.

3.         Akutni gastroenterokolitis predstavlja kombinaciju napred navedenih simptoma.

Crevne zarazne bolesti se prema dužini ispoljavanja manifestacija dele na akutne i hronične. Akutne fome se karakterišu kratkom inkubacijom, naglim početkom jasno ispoljenim opštim i lokalnim manifestacijama. Hronične crevne zaraze se odlikuju dužom inkubacijom, postepnim početkom, slabo ispoljenim lokalnim i opštim znacima bolesti. Prolivi se često smenjuju sa opstipacijama. Bolest je povremeno latentna ali naginje ka egzacerbacijama i recidivima.

DIJAGNOZA

Dijagnoza crevnih zaraznih bolesti se postavlja na osnovu anamnezno-epidemioloških podataka, kliničke slike i laboratorijskih ispitivanja. Anamnezno-epidemiološki podaci ukazuju na postojanje sličnog oboljenja iz okoline, na korišćenje higijenski nesigurne vode za piće, hrane sumljivog kvaliteta, nizak stepen lične higijene, prisustvo muva, putovanja u endemska područja. Klinički nalaz crevnih zaraznih bolesti se vezuje za subjektivne smetnje bolesnika (jeza, drhtavica, bol u trbuhu, nagon na povraćanje, malaksalost, osečaj žeđi i dr.) i objektivan nalaz (povišena telesna temperatura, poremećaj turgora kože, obložen, suv jezik, suve usne, čujna peristaltika, palpatomi nalaz, hipotenzija, kompenzatoma tahikardija i makroskopski izgled stolice). Klinička dijagnoza se potvrđuje bakteriološkim, virusološkim, parazitološkim, mikološkim pregledom stolice, krvi i serološkim testovima. Uzročnici bolesti se traže u stolici, brišu rektuma ili materijalu uzetim endoskopijom. U nekim slučajevima je potreban i parazitološki pregled duodenalnog soka. Crevne infekcije virusne geneze se dijagnostifikuju elektronskom mikroskopijom, imunoelektromikroskopijom, kulturom tkiva (retko) i različitim serološkim testovima. U dijagnostici izazivača crevnih zaraznih bolesti u izvesnoj meri doprinosi vrednosti SE, broj leukocita, leukocitarna formula i dr.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Crevne zarazne bolesti zbog osnovnog kliničkog nalaza – proliva, se moraju odvojiti od drugih oboljenja i stanja koja su praćena pojavom dijareje. Diferencijalno dijagnostički su značajna trovanja egzogenim i endogenim toksinima, endokrine bolesti, hirurške bolesti, maligne bolesti intestinalnog trakta, TBC creva, M. Chron, ulcerozni kolitis i drugo.

TERAPIJA

Terapija crevnih zaraznih bolesti je kompleksna jer u sebi sadrži nadoknadu tečnosti i elektrolita, etiološku terapiju i dijetetski režim. Nadoknada tečnosti i elektrolita može biti per os ili parenteralna. Oblik rehidromineralizacije se sprovodi u zavisnosti od stepena gubitka tečnosti i elektrolita kao i uzrasta bolesnika. Oralna rehidromineralizacija se sprovodi kod manjeg gubitka tečnosti bez povraćanja i malog broja prolivastih stolica – do 4. Za efikasniju nadoknadu tečnosti i elektrolita koriste se bikarbonati radi korekcije acidoze. Parenteralna nadoknada tečnosti i elektrolita se realizuje preko jednog ili više venskih korita. U tu svrhu se koristi fiziološki ili Ringer rastvor, rastvor bikarbonata, plazma, zamene plazme i dr. Antimikrobna terapija je raznovrsna u zavisnosti od uzročnika crevne infekcije. Za bakterijske nokse koriste se preparati koji deluju na gram negativne bakterije (polusintetski penicilini, tetraciklini, hloramfenikol, aminoglikozidi, cefalosporin, sulfanamidi i dr.). Za virusne nokse ne postoji specifična antivirusna terapija. Kod crevnih infekcija mikotične geneze koriste se antimikotici (nistatin, diflukan). U slučajevima kada je izazivač protozoa ili helminti koriste se antiprotozoalna i antihelmintska sredstva (metronidazol, mebendazol, niklozamidi i dr.). Dijetetski režim ima zadatak da zadovolji energetske potrebe obolelog organizma a da istovremeno bude pošteđen već razdražen digestivni trakt. Dijeta ima podjednaki značaj kod akutne i hronične forme bolesti. Nepoštovanje dijete je često uslov za prolongiranu bolest ili pojavu recidiva bolesti. Simptomatska terapija se daje u vidu antipiretika, dok.analgetike treba davati krajnje oprezno, tek kada se isključe drugi uzroci crevnih manifestacija.

PROFILAKSA

Sve mere profilakse kod crevnih zaraznih bolesti se dele na opšte nespecifične i specifične mere. Nespecifične mere profilakse su identične za sve crevne zarazne bolesti (sprovođenje opšte i lične higijene, nadzor nad životnim namimicima, osoblju koje radi sa životnim namirnicama) a specifične mere profilakse obuhvataju primenu vakcina (trbušni tifus i kolera) i dr. Specifične mere profilakse se sprovode u vanredno lošim uslovima, kao i među određenim delovima populacije.