Aritmije uzrokovane poremećajem u stvaranju impulsa

Sinusna tahikardija.Ne može se smatrati poremećajem ritma u pravom smislu, pošto, u većini slučajeva, predstavija fiziološki odgovor na već postojeće patološko stanje (hipovolemija, anemija, temperatura). Na EKG-u se vidi sinusni ritam frekvencije preko 100/min. Lečenje je upravljeno na korekciju uzročnog stanja.

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA                                                                                      

Pod terminom aritmija podrazumevamo svaki srčani ritam, koji odstupa od normalnog sinusnog ritma. Aritmija može biti uzrokovana:

ARITMIJE UZROKOVANE POREMEĆAJEM U STVARANJU IMPULSA  

Sinusna tahikardija.

Ne može se smatrati poremećajem ritma u pravom smislu, pošto, u većini slučajeva, predstavija fiziološki odgovor na već postojeće patološko stanje (hipovolemija, anemija, temperatura). Na EKG-u se vidi sinusni ritam frekvencije preko 100/min. Lečenje je upravljeno na korekciju uzročnog stanja.

Sinusna bradikardija.

Najčešće nastaje kao posledica pojačanog tonusa vagusa ili terapije betablokatorima. Na EKG-u se vidi sinusni ritam frekvencije ispod 50/min.

Ekstrasistole.

Pretkomorske ekstrasistole karakterišu se uskim QRS kompleksom, koji liči na normalno sproveden sinusni impuls. Obično im prethodi P talas, koji je nešto izmenjenog oblika, a posle QRS kompleksa javlja se postekstrasistolna pauza, čije je trajanje obično kraće od trajanja dva normalno sprovedena srčana ciklusa (nekompen- zatoma pauza). Lečenje, uglavnom, nije potrebno; ukoliko se jave značajne tegobe, treba primeniti beta blokatore ili antiaritmike grupe IA ili IC. Komorske ekstrasistole imaju bizaran, proširen (preko 0.12 sekun- di) QRS kompleks, kome ne prethodi P talas. Posle njih, javija se duga postekstrasistolna pauza, koja obično traje duže od dva normalno sprovedena srčana ciklusa (kompenzatoma pauza). Lečenje zavisi od broja, izgleda i simptomatologije; ukoliko je potrebno sprovodi se beta-blokatorima, kao i antiaritmicima klasa IC i III.

Supraventrikularna tahikardija.

Ovaj pojam označava ubrzanu srčanu frekvenciju (>l00/min) u kojoj se vodič ritma nalazi negde u pretkomorama. Postoji više vrsta supraventrikularnih tahikardija koje će, i osnovnim crtama, biti predstavljene u daljem tekstu. Kod pojave paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, frekvencija komora se kreće od 150-250/min, QRS kompleks je normalnc širine, a P talasi mogu, i ne moraju, biti vidljivi. Postoje i paroksizmalne supraventrikularne tahikardije sa blokom u AV ćvoru, u kojima postoji brza frekvencija pretkomora, ali se, tek svaki drugi ili treći impuls prenosi na komore, tako da je ritam sporiji. Ovakav oblik tahikardije, najčešće se vida kod intoksikacije digitalisom. U spojnićnoj tahikardiji, vodič ritma se nalazi negde u AV ćvoru, tako da je P talas negativan. U zavisnosti od mesta vodića, P talas se može nalaziti ispred, iza ili u samom QRS kompleksu. Lećenje supraventrikularnih tahikardija zavisi od srćane frekvencije i simptoma; ukoliko je neophodno, sprovodi se vagusnim manevrima (masaža karotidnog sinusa, Valsalvin manevar), adenozinom, beta-blo- katorima, verapamilom i antiaritmicima klase IA i IC.

Atrijalni flater.

Ispoljava se pojavom dvofaznih, testerastih P talasa, koji se najbolje vide u odvodima DII, DIII i VF, sa učestalošću od 250- 350/min. QRS kompleksi su normalnog izgleda i javljaju se posle svakog drugog, trećeg ili četvrtog P talasa, u zavisnosti od stepena bloka u AV čvoru (AV blok 2:1; 3:1 ili 4:1). Komorska frekvencija može biti veoma ritmična i ne treba je mešati sa normalnim sinusnim ritmom. Ovo je veoma nestabilan ritam, koji često degeneriše u atrijalnu fibrilaciju. U akutnoj fazi, leči se kardioverzijom, a u hroničnoj, antiaritmicima klase IA i lC. 

Atrijalna fibrilacija.

Pretkomorska aktivnost se ispoljava nepravilnim talasima, frekvencije 400-600/min, koji se najlakše zapažaju u odvodu VI. Rad komora je potpuno aritmičan zbog postojanja funkcionalnog AV bloka, koji štiti komore od suviše brzog pretkomorskog ritma. Ovaj oblik poremećaja ritma, klinički se ispoljava kao apsolutna aritmija. Atrijalna fibrilacija je najčešće uzrokovana ishemijskom bolešću srca, hipertenz- ijom, mitralnim manama i tireotoksiokozom. Cilj terapije je konverzija u sinusni ritam, Što se može učiniti kardioverzijom i antiaritmicima grupe LA, IC i III. Ukoliko atrijalna fibrilacija traje duže od 48 sati, pre pokušaja konverzije treba davati heparin u trajanju od tri nedelje, kako ne bi došlo do sistemske embolizacije (čest je tromb u aurikuli leve pretkomore). Ukoliko nije moguća konverzija u sinusni ritam, onda se treba opredeliti za kontrolu komorske frekvencije (beta-blokatori, verapamil) i oralnu antikoagulantnu terapiju (prevencija stvaranja tromba u aurikuli i posle- dične embolizacije).

Ventrikularna tahikrdija.

Pokazuje široke QRS komplekse (preko 0.12 sekundi) koji se javljaju sa učestalošću od 130-180/min, kojima ne prethodi P talas, jer postoji potpuna disocijacija rada pretkomora i komora. Veoma je značajno razlikovati ventrikularnu od pseudoventri- kularne tahikardije (aberantno sprovodenje impulsa iz pretkomora u komore) jer ova dva stanja imaju potpuno različite terapijske i progno- stičke implikacije. Mogu se javiti u strukturno potpuno normalnom srcu, ali se, uglavnom, javljaju u bolesnika sa koronarnom bolešću ili kardio- miopatijama. U normotenzivnih bolesnika lečenje treba početi intravenskom primenom antiaritmika klase IB ili III, ali, ukoliko se javi hemodinamski kompromis, bolesnika treba odmah defibrilirati.

Ventrikularni flater i fibrilacija.

Predstavljaju najteže poremećaje ritma. Ventrikularni flater se karakteriše sinusoidnim oscilacijama u kojima se ne može razaznati ni QRS kompleks, ni T talas. Učestalost impulsa obićno se kreće od 180-250/min. Kod ventrikularne fi brilacije, oscilacijj postaju nepravilnije, nanje amplitude, sve šire i sve rede, da bi na kram dovele do slike srćanog zastoja (ravna linija na elektrokardiogramu) Bolesnika treba što hitnije defibrilirati.