Poznajete to osećanje. Nosite kese uz stepenice, ili se samo naglo uznemirite, i preko sredine grudi vam se razlije stezanje — kao da vam je neko položio dlan na grudnu kost i lagano pritisnuo. Traje minut ili dva, popusti kada stanete, a onda ostaje pitanje koje ne popušta tako lako: da li je to bilo srce. Bol u grudima je jedna od najčešćih tegoba zbog kojih se ljudi javljaju lekaru i, istovremeno, jedna od najvarljivijih. Veliki deo bolova u grudnom košu potiče od mišića, rebarnih zglobova, jednjaka ili anksioznosti. Manji deo potiče od srca, i upravo taj deo ne trpi odlaganje.
Kao lekar, najčešće čujem dve krajnosti. Jedni mesecima trpe stezanje u grudima pri naporu i objašnjavaju ga umorom i stresom. Drugi zbog kratkog uboda ispod leve dojke provedu noć u strahu od infarkta. U ovom tekstu objašnjavam po čemu se razlikuje bol koji dolazi od srca od onog koji ne dolazi, kako izgleda angina pektoris, koji simptomi infarkta traže hitan poziv hitnoj pomoći, i šta se u ordinaciji radi da bi se ta razlika utvrdila pouzdano, a ne po osećaju.
Šta je bol u grudima i zašto ga je teško protumačiti
Bol u grudima nije bolest, već simptom. U grudnom košu je smešten veliki broj struktura: srce i veliki krvni sudovi, pluća i plućne maramice, jednjak, grudna kost sa rebarnim hrskavicama, mišići, nervi i koža. Svaka od tih struktura može da boli, a mozak ih ne razlikuje precizno.
Razlog leži u načinu na koji su unutrašnji organi povezani sa kičmenom moždinom. Nervni signali iz srca ulaze u iste segmente u koje ulaze i signali sa kože grudnog koša, ramena i ruke. Zato srčani bol često nije osećaj tačno iznad srca, već difuzno stezanje iza grudne kosti koje se širi ka levom ramenu, ruci, vratu ili donjoj vilici, a bol iz jednjaka ili žučne kese ponekad se doživi kao pritisak u grudima.
Praktična posledica je jednostavna: mesto na koje pacijent pokaže prstom obično ne govori mnogo, ali način na koji bol nastaje i prestaje govori vrlo mnogo.
Zašto nastaje stezanje u grudima
Srčani uzrok stezanja u grudima najčešće je nesrazmera između potrebe srčanog mišića za kiseonikom i količine krvi koju koronarne arterije mogu da dopreme. Kada se na zidu koronarne arterije godinama taloži aterosklerotski plak, sužena arterija u mirovanju često i dalje zadovoljava potrebe srca. Čim krenete uzbrdo, izađete na hladan vazduh, napregnete se posle obilnog obroka ili se snažno uzbudite, srce traži više krvi nego što sužen sud može da propusti. Nastaje ishemija, a njen jezik je stezanje. To je angina pektoris.
Ako plak pukne i na tom mestu se stvori ugrušak koji naglo zatvori arteriju, deo srčanog mišića ostaje bez dotoka krvi i počinje da propada. To je infarkt miokarda. Razlika između angine i infarkta nije toliko u vrsti bola, koliko u tome što kod infarkta bol po pravilu nastaje i u mirovanju, traje duže i ne prolazi odmorom.
Nesrčani uzroci su brojni i u svakodnevnoj praksi zapravo češći:
- mišićno-koštani bol i zapaljenje rebarnih hrskavica, posle fizičkog rada, kašlja ili neudobnog položaja u snu
- refluks kiseline iz želuca i grč jednjaka, sa žarenjem iza grudne kosti koje se pogoršava posle jela i pri leganju
- anksioznost i napadi panike, sa ubodima, ubrzanim disanjem, trncima u prstima i osećajem gušenja
- bolesti pluća i plućne maramice, kada bol zavisi od dubokog udaha i kašlja
- herpes zoster, kod koga bol i preosetljivost kože prethode pojavi mehurića u pojasu sa jedne strane
- ozbiljna, ali ređa stanja poput plućne embolije, zapaljenja srčane maramice i disekcije aorte
Simptomi: kako izgleda angina pektoris, a kako infarkt
Tipična angina pektoris ima prepoznatljiv obrazac. Osećaj je tup, dubok i difuzan — pacijenti ga opisuju kao stezanje, pritisak, teret ili pečenje iza grudne kosti, i često ga pokazuju otvorenim dlanom, a ne vrhom prsta. Javlja se pri naporu, uzbuđenju ili izlasku na hladnoću, traje nekoliko minuta i popušta kada stanete i odmorite se. Ponavlja se na sličan način i pri sličnom stepenu opterećenja.
Bol koji manje govori u prilog srcu obično ima druge osobine: oštar je i kratak, traje nekoliko sekundi, menja se sa položajem tela ili dubokim udahom, može se izazvati pritiskom prsta na određenu tačku na grudnom košu, i ne prati ga osećaj slabosti. Takav bol najčešće dolazi iz mišićno-koštanog sistema. Važno je znati da ove osobine pomeraju verovatnoću, ali je ne isključuju u potpunosti, posebno kod osoba sa više faktora rizika.
Simptomi infarkta obično su izraženiji i prate ih znaci koji ne ostavljaju utisak obične tegobe:
- jak pritisak ili stezanje u grudima koje traje duže od dvadesetak minuta i ne prolazi mirovanjem
- širenje bola u levu ruku, oba ramena, vrat, donju vilicu, leđa ili gornji deo stomaka
- obilno hladno znojenje, bledilo i osećaj slabosti
- nedostatak vazduha, mučnina ili povraćanje
- izražen osećaj strepnje, koji pacijenti opisuju kao osećaj da nešto ozbiljno nije u redu
Postoji i tiša slika bolesti. Kod žena, starijih osoba i osoba sa dijabetesom infarkt se često javlja i bez klasičnog stezanja: kao neobjašnjiv zamor, nedostatak vazduha pri uobičajenom naporu, muka ili tegobe nalik na loše varenje. Zbog toga se pomoć nekada potraži kasnije, a kod infarkta je vreme dragoceno.
Ko je u povećanom riziku
Isti bol nema isto značenje kod svakoga. Kod tridesetogodišnjaka bez faktora rizika mala je verovatnoća da je stezanje srčanog porekla; kod pušača sa povišenim pritiskom i holesterolom ista tegoba zahteva ozbiljnu proveru. Rizik povećavaju:
- povišen krvni pritisak i povišen holesterol
- pušenje, uključujući i pasivno izlaganje dimu
- šećerna bolest i predijabetes
- gojaznost, posebno nagomilavanje masti u predelu struka, i fizička neaktivnost
- porodična sklonost, naročito ako je neko od bliskih srodnika imao infarkt u ranijim godinama života
- godine života, muški pol, kao i period posle menopauze kod žena
- hronična bubrežna bolest, zapaljenske reumatske bolesti i dugotrajan neregulisan stres sa nedovoljnim snom
Kada se javiti lekaru zbog bola u grudima
Postoje tegobe koje traže hitnu pomoć, bez čekanja i bez samostalnog odlaska automobilom do bolnice. Pozovite hitnu pomoć na broj 194 ili jedinstveni broj za hitne službe 112 ako imate:
- jak bol ili stezanje u grudima koje traje duže od dvadesetak minuta i ne prolazi u mirovanju
- bol u grudima praćen hladnim znojenjem, mučninom, bledilom ili osećajem nesvestice
- bol koji se širi u vilicu, vrat, rame ili ruku, uz izražen nedostatak vazduha
- naglo nastao, veoma jak bol koji cepa i probija ka leđima
- iznenadan bol pri udahu sa gušenjem i ubrzanim radom srca, posebno posle dužeg mirovanja, operacije ili dugog putovanja
- gubitak svesti, iskašljavanje krvi ili modre usne uz bol u grudima
- bol u grudima kod osobe koja je već lečena od bolesti srca, a tegoba je jača ili drugačija nego ranije
Zakazani pregled kardiologa u narednim danima potreban je ako se stezanje ponavlja pri naporu i prestaje odmorom, ako se javlja pri sve manjem opterećenju nego ranije, ako uz bol postoji nedostatak vazduha, oticanje nogu ili preskakanje srca, i ako imate više faktora rizika, a tegobu do sada niste ispitali. Ako ste ranije imali stabilnu anginu, a napadi postanu češći, jači ili se jave u mirovanju, to je promena koju treba proceniti odmah.
Dijagnostika: kako se utvrđuje uzrok
Najvredniji deo obrade je razgovor: opis tegobe, njeno trajanje, okolnosti nastanka i lična istorija bolesti daju najveći deo odgovora još pre bilo kog aparata. Slede pregled, merenje pritiska i slušanje srca i pluća.
Osnovna ispitivanja obuhvataju elektrokardiogram, koji beleži električnu aktivnost srca i može pokazati znake ishemije ili preležanog infarkta, i laboratorijske analize. Kod sumnje na akutni događaj određuju se troponini, markeri oštećenja srčanog mišića, obično više puta u razmaku od nekoliko sati. Uz to se procenjuju krvna slika, šećer, holesterol, bubrežna funkcija i funkcija štitaste žlezde.
Kada je slika stabilna, dalju obradu vodi procenjena verovatnoća koronarne bolesti. Ehokardiografija prikazuje rad srčanih zalistaka, debljinu zidova i pokretljivost srčanog mišića. Test opterećenja na traci ili biciklu pokazuje kako se srce ponaša pri naporu. Stres ehokardiografija i scintigrafija miokarda otkrivaju područja slabijeg dotoka krvi. Skener koronarnih arterija koristi se sve češće kada treba pouzdano isključiti značajno suženje. Koronarografija, invazivni prikaz krvnih sudova srca, izvodi se kada nalazi ukazuju na suženje kod kojeg bi lečenje intervencijom moglo doneti korist.
Ako se srčani uzrok isključi, obrada se usmerava prema drugim sistemima: rendgenski snimak pluća, gastroskopija kod sumnje na refluks ili procena anksioznog poremećaja. Nalaz da bol nije srčanog porekla nije prazan podatak — on menja lečenje i skida teret straha.
Lečenje
Lečenje zavisi od utvrđenog uzroka, pa je pravilan redosled prvo dijagnoza, pa terapija. Kod koronarne bolesti lečenje počiva na tri stuba: promeni životnih navika, lekovima i, kada je potrebno, intervenciji na krvnim sudovima.
Lekovi se biraju individualno. U terapiji se načelno koriste lekovi koji smanjuju sklonost stvaranju ugrušaka, lekovi za snižavanje holesterola, lekovi koji smanjuju potrebu srca za kiseonikom i rasterećuju rad srca, kao i lekovi za regulisanje krvnog pritiska i šećera. Vrstu, kombinaciju, dozu i dužinu terapije određuje lekar na osnovu nalaza, pridruženih bolesti i podnošljivosti, a terapiju ne treba prekidati ni menjati bez dogovora sa lekarom, ni onda kada tegobe nestanu.
Kada postoji značajno suženje koronarne arterije, primenjuje se perkutana intervencija sa postavljanjem stenta ili hirurška revaskularizacija premošćavanjem. Kod akutnog infarkta cilj je da se zapušena arterija otvori što pre, jer se time spasava srčani mišić koji bi inače propao. Kod nesrčanih uzroka lečenje je usmereno na uzrok: lekovi za smanjenje želudačne kiseline kod refluksa, protivupalna terapija i vežbe kod mišićno-koštanog bola, psihoterapija i tehnike disanja kod anksioznosti.
Saveti za svakodnevni život
Pacijentima sa poznatom anginom savetujem da vode kratku belešku o tegobama: kada se bol javio, šta ste tada radili, koliko je trajao i čime je prošao. Takav zapis lekaru govori više od dugog opisivanja po sećanju i pomaže da se na vreme uoči pogoršanje.
- fizičku aktivnost planirajte postepeno, sa zagrevanjem, i izbegavajte nagle napore po hladnoći ili odmah posle obilnog obroka
- merite krvni pritisak kod kuće u miru i zapisujte vrednosti, umesto da se oslanjate na osećaj
- ako vam je propisan lek za napad angine, nosite ga sa sobom i proverite sa lekarom kako se koristi
- obroke rasporedite u manje porcije i ne ležite odmah posle jela ako imate refluks
- obezbedite dovoljno sna i ograničite kafu, energetska pića i alkohol, jer kod mnogih pojačavaju palpitacije i osećaj nelagode u grudima
- naučite jednostavnu tehniku sporog disanja, koja pomaže kada tegobe potiču od anksioznosti
Prevencija
Ateroskleroza nastaje godinama i tiho, pa je prevencija najdelotvornija dok tegoba još nema. Prestanak pušenja je jedna od mera sa najbržim učinkom na rizik od infarkta. Uz to idu redovna umerena fizička aktivnost, ishrana zasnovana na povrću, voću, integralnim žitaricama, ribi i maslinovom ulju, uz manje soli i zaslađenih napitaka, i održavanje telesne mase u zdravom opsegu.
Podjednako je važna redovna kontrola vrednosti koje se ne osećaju: krvnog pritiska, holesterola i šećera u krvi. Posle četrdesete godine, a ranije ako postoji porodična sklonost, ove provere je dobro da postanu deo rutine. Briga o snu i o hroničnom stresu nije luksuz, već deo kardiološke prevencije.
Zaključak
Bol u grudima najčešće nije znak bolesti srca, ali je uvod u pitanje koje zaslužuje jasan odgovor. Stezanje u grudima koje se javlja pri naporu i prolazi u mirovanju treba ispitati bez odlaganja, jer se iza njega može kriti angina pektoris. Bol koji traje duže od dvadesetak minuta, ne popušta odmorom i praćen je znojenjem, mučninom ili nedostatkom vazduha zahteva hitnu pomoć, jer se tada minuti računaju.
Jednako je nepotrebno mesecima objašnjavati tegobu umorom i živeti u strahu od svakog uboda ispod leve dojke. Razgovor sa lekarom, elektrokardiogram i osnovne analize te dve situacije u najvećem broju slučajeva razdvajaju pouzdano i brzo.
Reference
- European Society of Cardiology — smernice za lečenje hroničnih koronarnih sindroma i akutnog infarkta miokarda: https://www.escardio.org
- Mayo Clinic — informacije o bolu u grudima, angini pektoris i koronarnoj bolesti: https://www.mayoclinic.org
- NHS — vodič za pacijente o bolu u grudima i postupanju u hitnim situacijama: https://www.nhs.uk
- NICE — preporuke za procenu bola u grudima srčanog porekla: https://www.nice.org.uk
- American Heart Association — edukativni materijali o simptomima infarkta i faktorima rizika: https://www.heart.org
- World Health Organization — podaci o kardiovaskularnim bolestima i prevenciji: https://www.who.int
Ovaj tekst ima edukativnu svrhu i ne zamenjuje pregled, dijagnozu i savet lekara. Ako imate jak bol u grudima koji traje duže od dvadesetak minuta, praćen znojenjem, mučninom ili nedostatkom vazduha, pozovite hitnu pomoć. Za tegobe koje se ponavljaju pri naporu, kao i za procenu faktora rizika i dalje obrade, konsultaciju sa lekarom Savetovališta za kardiologiju možete zakazati putem platforme LekarInfo. — Dr Biljana Petrović
