Difuzna toksična struma (Gravesova bolest) (Struma diffusa toxica Morbus Graves)

Gravesova bolest, difuzna toksična struma, Bazedovljeva ili Parijeva bolest, odlikuje se pojavom strume, hipertireoidizma, orbitopatije i, retko, infiltrativne dermopatije. Hipertireoidizam Gravesovog tipa je znatno češći u žena (odnos žene-muškarci je oko 8 : 1); opšta učestalost u ženskoj populaciji je oko 2%. 

Gravesova bolest, difuzna toksična struma, Bazedovljeva ili Parijeva bolest, odlikuje se pojavom strume, hipertireoidizma, orbitopatije i, retko, infiltrativne dermopatije. Hipertireoidizam Gravesovog tipa je znatno češći u žena (odnos žene-muškarci je oko 8 : 1); opšta učestalost u ženskoj populaciji je oko 2%. Ovo je najčešći tip hipertireoidizma. Javlja se u svakom životnom dobu, ah ređeudece i starijih od 50 godina. Zapaženo je da je bolest porodična i da je učestalost bolesti veća u nosilaca HLA B 8 i HLA DR3 fenotipa. U istim porodicama mogu se naći oboleli od Gravesove bolesti i srodnici koji imaju drugi tip tireoidne autoimunske bolesti, najčešće Hashimoto tireoiditis. U istog bolesnika ili u krvnih srodnika mogu se naći i druge autoimunske bolesti, kao što su myasthenia gravis, lupus e)ythematodes, insulin-zavisni diabetes mellitus, pemiciozna anemija, Sjdgrenov sindrom, Adisonovabolest ili idiopatska trombocitopenijskapurpura. U znatnog broja bolesnika, oko 80%, nalaze se autoantitela usmerena prema tireoidnoj peroksidazi (TPO) i tiroglobulinu.

Manifestacije Gravesove bolesti su posledica uticaja antitela na površinske receptore tireocita (TRAb). Antitela predstavljaju porodicu imunoglobulina usmerenib prema različitim komponentama TSH receptora. Zbog toga neka antitela imaju stimulišuće dej stvo na funkciju tireocita i biosintezu tireoidnih hormona, dok druga samo zauzimaju mesta na receptorima i inhibišu vezivanje i dejstvo TSH. Pretpostavlja se da posebna grupa imunoglobulina utiče na rast tireoidne žlezde. TRAb se nalaze u oko 90% svih bolesnika sa kliničkom slikom Gravesovog hipertireoidizma i pripadaju G-klasi imunoglobulina. Sa aspekta patogeneze, antitela su sekundama posledica poremećaja u funkciji tireoid-specifičnih supresorskih T-limfocita (Ts). Urođeni defekt Ts omogućava proliferaciju tireoid-specifičnog klona T-helpera koji reaguju sa tireoidnim antigenima, prohferišu i u konačnom ishodu utiču na stvaranje antitela.

Klinički simptomi i znaci mogu se podeliti u tri osnovne grupe. U prvoj grupi su znaci koji su posledica adrenergijske stimulacije: tahikardija, palpitacije, uznemirenost, depresija, razdražljivost,tremor, ukočenpogled, povećan tonus retraktora kapaka, porast sistolnog krvnog pritiska, proširen pulsni pritisak, porast srčane kontraktilnosti i udarnog volumena. Ove pojave su zavisne od kontinuiranog prisustva adrenergijske strmulacije i gube se pod dejstvom antiadrenergijskih agenasa. U drugoj grupi su pobroj ane posledice dejstva viška tireoidnih hormona: porast potrošnje kiseonika, hiperfagija, pojačana sinteza različitih struktumih i enzimskih proteina, miopatija, pshiloški poremećaji i delimična tahikardija, aritmije i hipertrofija miokarda. Pošto su efekti tireoidnih hormona posredovani na nukleusnom nivou, promenom sinteze specifičnih proteina, efekti imaju produženo trajanje i sporije se povlače pod terapijom.
Treća ili imunološka komponenta osobenost je Gravesovog hipertireoidizma i ne viđa se u drugim oblicima tireotoksikoze. Najčešća pojava u ovoj grupi je difuzna struma, zbog produžene stimulacije rasta pod dejstvom imunoglobulina. Struma je različite veličine i obično je veća u mlađih bolesnika. Limfadenopatiju, splenomegaliju i vitiligo ima manji broj obolelih.
Upadljiva manifestacija imunskih fenomena u Gravesovoj bolesti je orbitopatija. Orbitopatija podrazumeva egzoftalmus i promene na ekstraokulamim mišićima, koji nastaju usled kompleksnih antigenih i organspecifičnih imunskih reakcija. Imunski proces se odlikuje proliferacijom retroorbit11(,a tkiva, limfocitnom infilti-acijom, edemiina“i inflamacijom sa kasnijim razvojem fibroze ekstraokulamih mišića. Na mekim tkivima oka zapažaju se konjunktivalna injekcija, lakrimacija i bolesnici se žale na fotofobiju. Promene su nekada izražene, ugrožavaju optički nerv, komeju i opštu vidnu sposobnost, tako da mora da se hirurški interveniše dekompresijom orbite. Poremećaj funkcije ekstraokulnih mišića, kao posledica miozitisa, izaziva. neprijatne dvostruke slike, poremećaj konvergencije i nesposobnost pogleda na gore i u superolateralnom pravcu. Očne promene se javljaju nezavisno od metaboličkih, mogu da se ublaže ili pogoršaju tokom lečenja hipertireoidizma; retko sc javljaju više godinapošto je postignuta remisija hipertireoidizma. Orbitopatija se nekada javlja bez Idiničkih i Laboratorijskih dokaza Gravesovog hipertireoidizma i tada se označava kao eutireoidna Gravesova bolest.

Drugi oblici tireotoksikoze
Neurovegetativna distonija; Myasthenia gravis; Feohromocitora; Muskulama distiofija; Ciroza jetre; Periodična hipokalijemijska paraliza; Netropska sprue; Hiperparatireoidizam; Metastazni karcinom; Anksiozna stanja i feohromocitom mogu da predstavljaju teškoću diferencijalnoj dijagnozi. U anksioznoj neurozi koža je hladna i vlažna, puls je u snu normalan i nema strume, sem slučajne koncidencije. U feohromocitomu simptomi se javljaju u paroksizmima i hipertenzija je dijastolna dok je u tireotoksikozi upadljiv porast pulsnog pritiska (razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska). Gravesovu bolest nekada treba razlikovati od ciroze jetre, hiperparatireoidizma, metastaznog karcinoma, sprue, myasthenia gravis i mišićne distrofije.
Unilateralna oftalmopatija, čak i ako postoji tireotoksikoza, treba da pobudi sunanju na prisustvo intraorbitnog ili intrakranijumskogprocesa. U eutireoidnih osoba sa’unilateralnom ili bilateralnom proptozom treba isključiti trombozu kavemoznog sinusa, meningiom, retrobulbame tumore, leukemijske depozite i granulome. Egzoftalmus može da se javi u miopa, akcelerisanoj hipertenziji, alkoholizmu, uremiji, opstruktivnoj bolesti pluća, opstrukciji gornjeg medijastinuma i u Kušingovom sindromu.

Lečenje. U terapiji se primenjuju dve grupe postupaka: medikamentni i ablativni. Od medikamenata se koriste preparati tiouree (propiltiouracil i merkaptoimidazol), jod ili betablokirajući agensi. Ablativni postupci su terapijska doza radiojoda ih operacijsko lečenje.
Propiltiouracil (PTU) i merkaptoimidazol (metimazol, MMI) su tionamidi koji inhibišu biosintezu tireoidnih hormona blokiranjem organifikacije joda i reakcija spajanja jodotironina. Dejstvo ovih lekova zavisi od doze, naime, u većim dozama (> 600 mg dnevno) PTU sprečava pretvaranje T4 i T3 u perifemim tkivima blokiranjem monodejodinaza. Uobičajena početna doza PTU je 100-200 mg tri puta dnevno (ukupno od 300 do 600 mg dnevno). Metimazol se daje u jednoj dozi od 30 do 45 mg dnevno. Kadabolesnik postane eutireoidan, doza se smanjuje, na najmanju koja je dovoljna da održava normalnu tireoidnu funkciju. Komplikacije koje se javljaju usled terapije su muka, gubitak ukusa, promene na koži, svrab, a u manje od 0,3% može se javiti agranulocitoza. Le-
čenje se sprovodi najmanje godinu dana, obično od 18 do 24 meseca, a zatim se prekida kako bi se proverilo postizanje remisije. Remisij a dužeg traj anj a postiže se u 45-60% bolesnika i odlikuje se, pored eumetabolizma, smanjenjem strume, ublažavanjem imunskih obeležja i padom titra TRAb. Recidivi su česti i ne mogu se predvideti.
Jod se koristi u tretmanu tireotoksične krize i za brzu pripremu bolesnika za operaciju. U farmakološkim dozama (> 5 mg dnevno) jod blokira oslobađanje tireoidnih hormona i inhibiše organifikaciju. Efekti lcoji se postižu unošenjem joda traju samo nekoliko dana do nekoliko nedelja. U toku primene jodapopunjavaju se žlezdani depoi tako da posle pripreme bolesnik mora da se operiše ih se istovremeno daju tionamidi, da posle ,,izmicanja“ dejstvu joda ne dođe do pogoršanja tireotoksikoze. Posle primene joda u terapiji, ne može se dati terapijska doza radioaktivnog joda. Beta-blokirajući agensi su efikasni u kratkotrajnom tretmanu vegetativnih manifestacija hipertireoidizma (tabela 10). Tahikardija, palpitacije, napetost i tremor se ublažavaju znatno brže kada se primenjuju beta-blokatori. Depresija se ublažavanešto kasnije, posle 2 nedelje, anekada se ublažava i proksimalna miopatija. Ovi agensi ne utiču na neadrenergijske posledice bolesti, kao što su struma, nepodnošenje toplote ili oftalmopatija.

INDIKACIJE ZA PRIMENU BETA-BLOKATORA U TIREOTOKSIKOZI
Brzo ublažavanje tahikardije i drugih ugrožavajućih pojava u kardiovaskularnom sistemu
Simptomatsko uklanjanje izrazite anksioznosti i tremora
Prolazni hipertireoidizam u toku nekih oblika
tireoiditisa
Tireoidna kriza.

Intravenski dati, u lečenju tireoidne krize, beta-blokatori za nekoliko minuta usporavaju srčanu akciju, dok oralno dati imaju dejstvo posle 2 do 3 sata. Uobičajene doze propranolola su od 40 do 160 mg dnevno.
Propranolol i drugi beta-blokatori su kontraindikovani kod hronične opstrukcijske bolesti pluća, sinusne bradikardije, poremećaja srčanog sprovođenja (AV blokll i IH stepena), ako bolesnik prima druge kardiodepresivne agense (kinidin, prokainamid), i u kongestivnoj srčanoj insuficijenciji. U srčanoj insuficijenciji propranolol se može dati uz pažljivo praćenje i istovremenu primenu kardiotropnih lekova.