Difuzni peritonitis u akušerstvu i ginekologiji

Difuzni peritonitis je zapaljenjski proces na parijetalnom i viscelarnom peritoneumu trbušnog zida i trbušnih organa. Ovo veoma teško i po život bolesnice opasno oboljenje može da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekološkog ili akušerskog porekla.

Difuzni peritonitis je zapaljenjski proces na parijetalnom i viscelarnom peritoneumu trbušnog zida i trbušnih organa. Ovo veoma teško i po život bolesnice opasno oboljenje može da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekološkog ili akušerskog porekla. Obično se nadovezuje na pelveoperitonitis, a može isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa, inficirane vanmaterične trudnoće, akutnog ili egzacerbisanog adneksitisa ili parametritisa, kiretaže radi dovršavanja septičnog pobačaja, posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih tumora organa male karlice. Najčešči izazivači su banalne gnojne patogene bakterije, u prvom redu streptokoke, stafilokoke i bacil koli. Kao uzročnici ovog teškog oboljenja sve se češće otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi.

Simptomatologija i klinička slika difuznog peritonitisa. Bolesnica je nemoćna, vezana za postelju, bleda. Puls je ubrzan. Bolest počinje obično sa povišenom temperaturom i bolom u trbuhu. Trbuh je iznad ravni grudnog koša meteorističan, veoma osetljiv na dodir i pritisak. Zbog prevelike osetljivosti on ne učestvuje u respiratornim pokretima, te bolesnica diše kostalno. Pri auskultaciji preko trbušnog zida u crevima se čuje pretakanje, a na rendgenu se vide nivoi u crevnim vijugama. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira, jer je pasaža creva prekinuta, te pored peritonitisa istovremeno postoji i paralitični ileus. Zavisno od stanja odbrambenih snaga organizma broj leukocita u perifemoj krvi je znatno povišen (preko 20 000), a sedimentacija eritrocita u prvom satu viša je od 100.
Ako se operativno ne interveniše bolest progredira.
Bolesnica je bleda u licu, sa izvesnim tamnim primesama oko očiju. Puls bolesnice je sitan i ubrzan, jedva se opipava. Usne su joj suve i ispucale, a jezik suv i obložen. Oči su upale, uokvirene tamnim kolutovima. Nos je ušiljen. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano Hipokratovo lice (facies Hypocrati). Bolesnica često povraća. Pri kraju bolesti u terminalnom stadijumu mogu da se jave i septični prolivi koji, u stvari, predstavljaju pražnjenje distalnih delova creva, a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Takođe, u tom stadijumu bolesti dolazi do povraćanja crevnog sadržaja koji zaudara (mizerere).
Organizam bolesnice je u anergiji krivulja temperature se spušta, a krivulja pulsa penje, te se ukrštaju, što je loš prognostički znak (crus mortis). Laboratorijski nalazi mogu ukazivati na pad broja leukocita što je posledica anergije.
U to vreme nastaje opšta intoksikacija organizma, sa teškim oštećenjem parenehimatoznih organa, što dovodi do smrti bolesnice.

Dijagnoza difuznog peritonitisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu već opisane simptomatologije i kliničke slike i nije je teško postaviti u razvijenoj fazi bolesti, mada postoji više teških patoloških stanja koja u prvom momentu mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih oboljenja. Pažljivim pregledom i analizom postojećih simptoma relativno lako se dolazi do tačne dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir difuzni peritonitis hirurškog porekla, u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na crevima. Ponekad se na difuzni peritonitis može pomisliti i kod atipične kliničke slike vanmaterične trudnoće ili ileusa. U takvim slučajevima anamneza i objektivni nalaz pomoći će da se dođe do tačne dijagnoze. U izvesnim situacijama, međutim, vrlo je teško dijagnostički odrediti da li se radi o
pelveoperitonitisu ili o difuznom peritonitisu. Ovo je utoliko važnije, što se pelveoperitonitis može lečiti konzervativno, dok difuzni peritonitis treba lečiti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. U takvim neodređenim slučajevima uvek je bolje uraditi operaciju, jer ce ona dovesti do brzog izlečenja u oba slučaja.
Ponekad se, srecom prilično retko, difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle ginekoloških ili akušerskih operacija. U takvoj situaciji kliničkom slikom dominira i poremećena pasaža creva, sa meteorizmom trbušnog zida i povraćanjem. Davanjem antibiotika, što je gotovo uobičajeno prvih dana postoperativnog toka, znaci infekcije mogu biti minimizirani, što otežava blagovremenu dijagnozu. Isto tako, septični prolivi iz donjih delova creva mogu da maskiraju postojeći paralitični ili opstrukcioni ileus. Zakašnjenje u postavljanju dijagnoze i oklevanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti, uz brzo pogoršanje opšteg stanja i egzitus bolesnice.

Terapija. Difuzni peritonitis ginekološkog porekla leči se operativnom intervencijom koja se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjivanju žarišta infekcije i gnojnog sadržaja, stavljanju rastvora antibiotika u trbušnu duplju i njihovom parenteralnom davanju. Veoma povoljne rezultate pruža drenaža trbušne duplje. Odstranjivanjem gnojnog sadržaja kroz dren odstranjuju se uzročnici peritonitisa i njihovi toksini, što dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. Najbolji rezultati postižu se kad se operacija izvrši dok je bolesnica u dobrom stanju, ali treba znati da je operativna intervencija često jedina spasonosna terapija, te se i u teškim, naizgled izgubljenim slučajevima, sa njom ne sme oklevati. Ne treba gubiti iz vida da je, uz operaciju, od ogromne važnosti stalno praćenje i regulisanje balansa tečnosti i elektrolita. U slučaju da se bolesnica žali na jake bolove, mogu se dati analgetici, a kod teških poremećaja opšteg stanja daje se i transfuzija krvi odgovarajuće grupe radi jačanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog odbrambenog mehanizma.