Karcinom vulve

Karcinom vulve, posle karcinoma grlića i tela materice i karcinoma ovarijuma, predstavlja najčešću lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima žene. Međutim, u odnosu na pomenute lokalizacije relativno je redak, jer se javlja u 3 do 4% slučajeva svih karcinoma ženskih polnih organa.
Karcinom vulve, posle karcinoma grlića i tela materice i karcinoma ovarijuma, predstavlja najčešću lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima žene. Međutim, u odnosu na pomenute lokalizacije relativno je redak, jer se javlja u 3 do 4% slučajeva svih karcinoma ženskih polnih organa. Po pravilu, otkriva se kod žena u odmaklim godinama života, obično duže vreme posle klimakterijuma, mada se, ređe, može otkriti i kod mlađih bolesnica. Veoma je maligan, jer daje rane metastaze, najpre u površnim i dubokim preponskim žlezdama, a kasnije i u drugim, prvenstveno ilijačnim limfnim žlezdama male jcarlice. Može da se javi na bilo kom delu stidnice, ali najčešće maligna lezija počinje svoj razvoj u predelu Bartolinijevih žlezda, klitorisa ili velikih labija iz dotle makroskopski nepromenjene kože (sl. 48). Ponekad može da se nadoveže na tzv. prekancerozna stanja. Karcinom vulve može da počne kao čvrst čvorić, obično kao mala i čvrsta bradavica ili, pak, neznatna, jedva uočljiva, bezbolna ulceracija u čijoj bližoj okolini žena oseća vrlo jak svrab. Ako se ova promena i njena prava priroda ne uoče blagovremeno i ne preduzmu mere lečenja, posle relativno kratkog vremenskog perioda dolazi do nekroze u centru bradavice, a odmah zatim ili nešto kasnije i do širenja ulceracije i sekundarne infekcije maligne promene. Dalji razvoj dovodi do prodora neoplazme u okolinu, tj. do maligne infiltracije potkožnog tkiva prema stidnim kostima, a i do daljeg širenja ulceracije, čiji su zidovi nekrotični, čvrsti i još uvek bezbolni.
Makroskopski, karcinom stidnice može da se javi kao vegetantni, egzofitični tumorkoji
prominira iznad površine okolne kože. Osim toga, on može da ima ulcerozni i infiltrativni karakter. Kod ulceroznih formi proces se širi u dubinu kao ulkus ili krater koji razara zdravo tkivo. Kod infiltrantnog oblika maligni proces infiltriše okolna tkiva, ali maligna lezija ostaje u nivou površine vulve. Mikroskopski karcinom stidnice najčešće je pločasto-slojevitog tipa (planocelularni), a samoveoma retko može biti u pitanju karcinom veoma retko može biti u pitanju karcinom žlezdanog epitela (adenokarcinom).
Posle toga maligni proces prenosi se na ilijačne i ostale žlezde male karlice. Percontinuitatem maligno ognjište sve više prodire u okolno zdravo tkivo koje infiltriše i razara. Zavisno od primarne lokalizacije neoplazma može u svom širenju da pređe na međicu, na rektum, na spoljašnji otvor mokraligni proces ubrzo se širi limfnim putem na cne cevi, na samu mokraćnu cev i na bešiku.

Pretklinički stadijum bolesti, preinvazivni ili takozvani nulti stadijum podrazumeva situaciju kada se maligna lezija nalazi u samom epitelu, bez prodora kroz bazalnu membranu u dublja tkiva. U ovom stadijumu karcinom vulve je bez ikakvih simptoma i kliničkih manifestacija, pa se samo izuzetno retko otkrije i dijagnostikuje.

Prema FIGO klasifikaciji klinički se razlikuju četiri stadijuma bolesti:
I    stadijum podrazumeva situaciju kada je primarno ognjište ograničeno na stidnici i manjeg je prečnika od 2 cm, odnosno dostiže 2    cm.
II    stadijum obuhvata slučajeve kod kojih se maligno ognjište takođe nalazi jedino na stidnici i većeg je prečnika od 2 cm. Regionalne limfne žlezde su bez metastaza..
III    stadijum označava primarno ognjište, koje bez obzira na veličinu, prelazi na vaginu, donji deo uretre i perineum. Postoje metastaze u regionalnim limfnim žlezdama jednostrano.
IV a stadijum primarno ognjište zahvata gornji deo uretre, sluzokožu mokraćne bešike i rektuma. Osim toga maligni proces se širi na kosti male karlice i daje metastaze u regionalne limfne žlezde obostrano.
IV b stadijum pojava metastaza u pelvičnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima.

TNM klasifikacija invazivnog karcinoma I vulve zasniva se na proceni veličine primarnog ognjišta, njegovog širenja na susedne organe, na postojanje metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i pojavu udaljenih metastaza
primarno ognjište ograničeno na vulvu, prečnika do 2 cm označava se sa Tl. Sa T2 označava se tumor koji je ograničen na vulvu, ali njegov prečnik prelazi 2 cm. T3 podrazumeva tumor bilo koje veličine, koji prelazi na uretru, vaginu ili anus. T4 predstavlja tumor bilo koje veličine, koji infiltriše mukozu bešike, ili rektuma ili oba ova organa uključujući i uretru ili je fiksiran za kosti.
U pogledu stanja na limfnim žlezdama takođe se mogu razlikovati četiri situacije. Situacija kada se regionalne limfne žlezde ne pipaju označava se sa No. Kada se limfne žlezde u bilo kojoj preponi pipaju, ali su pokretne i nisu uvećane, te klinički ne postoji sumnja na malignitet, onda se situacija označava sa Nl, a kada se u jednoj ili obema preponama napipaju uvećane, čvrste i pokretne žlezde, klinički sumnjive na malignitet, onda se označava sa N2. Sa N3 označava se stanje kada su regionalne limfne žlezde fiksirane ili ulcerisane.
Slovom M obeležavaju se udaljene metastaze. Kada nema udaljenih metastaza, situacija se obeležava sa Mo, kada se pipaju duboke žlezde male karlice sa Mla, a kada se nađu ostale udaljene metastaze sa Mlb.

Dijagnoza karcinoma vulve, zbog lake dostupnosti organa nije teška. Postavlja se inspekcijom i palpacijom vulve i posebnim pregledima: vulvoskopijom i biopsijom. Ipak, sa njom i sa celishodnom terapijom često se zakasni. Ovo, prvenstveno zbog toga što je u početku karcinom stidnice bez simptoma, odnosno jedini simptom je svrab koji se javlja u okolini ognjišta neoplazme. Svrab je uporan, ne reaguje na terapiju. Kasnije, kada se maligni proces proširi na okolno tkivo, javljaju se bolovi. U to vreme karcinom stidnice znatno je odmakao i obično je dospeo u inoperabilan i čak u inkurabilan stadijum.

Prognoza je u principu nepovoljna, prvenstveno zbog toga što se bolest, po pravilu, otkriva sa zakašnjenjem. Ona je utoliko bolja ukoliko se maligni proces zapazi i dijagnostikuje u ranijem stadijumu.

Terapija je operativna ukoliko proces nije odmakao. Operacija je zamašna i sastoji se u širokoj vulvektomiji sa odstranjenjem regionalnih limfnih žlezda. Posle operacije sprovodi se jonizujuce zračenje. Ima lekara, naročito u Americi, koji i od relativno ranog stadijuma karcinoma vulve preporučuju i vrše pored vulvektomije i pelvičnu egzenteraciju sa odstranjenjem svih organa male karlice, uključujući rektum i bešiku i sa stvaranjem neprirodnog anusa i izvodom uretera kroz prednji trbušni zid. Ova operacija, međutim, u Evropi zasad nije dobila brojnije pristalice. Kod odmaklih procesa, gde je operacija kontraindikovana ili kod suviše starih ili bolesnih osoba, gde operacija ne dolazi u obzir zbog lošeg opšteg ili zdravstvenog stanja bolesnice, vrši se samo zračenje radijumom i rendgenom ili kobaltom. Poslednjih godina u terapiji kod karcinoma stidnice uvodi se zračenje betatronom. Postignuti su relativno zadovoljavajući rezultati.