Celijakija kod dece

Celijakija ili enteropatija je bolest gornjeg dela tankog creva koja se manifestira hroničnim prolevom i koju karakteriziraju histološke abnormalnosti sluznice tankog creva i trajna nepodnošljivost aminokiseline glutena. Na dijeti bez glutena nastaje potpuna klinička remisija i normalizacija crevne sluznice. Celijakija je jedan od najčešćih uzroka hronične dijareje u dece, malapsorpcije i usporenog rastenja.

Nesumnjivo je dokazano da celijakiju izaziva gluten hrane u predisponiranih osoba, te se zbog toga naziva i drugim imenom glutenska enteropatija.

Patogenetski mehanizam kojim glijadin izaziva oštećenje crevne sluznice i kliničke znake bolesti ne poznat.

Postoji više pretpostavki o njegovom štetnom delovanju, kao što su:

–              deficit crevne peptidaze,

–              defekt u sintezi membrane enterocita,

–              imunološka abnormalnost i sl.

Patofiziologija

Uzroci dijareje, malapsorpcije i steatoreje su brojni: smanjen kapacitet apsor-pce, poremećena lipoliza i stvaranje micela te pojačano lučenje u crevni lumen. Težina kliničke slike bolesti zavisi više o raširenosti oštećenja sluznice tankog creva nego o njegovom intenzitetu u duodenumu i jejunumu.

Klinička slika

Zavisi o uzrastu deteta u kome se bolest javlja, o uzrastu u kome je dete počelo dobijati hranu koja sadrži gluten i o količini glutena u njoj. Interval od početka uzimanja žitarica do prvih znakova bolesti je veoma različit, a najčešće iznosi 3-6 meseci. Bolest se najčešće ispoljava krajem prve i u drugoj godini života deteta, a početak je obično postepen.

Kliničku sliku karakteriziraju obilne stolice, slabo napredovanje, distenzija trbuha, hipotonija mišića i, često, izmenjeno ponašanje deteta. Hronična dijareja je prisutna u skoro svih bolesnika. Stolice su najčešće obilne, kašaste, blede, masne i smrdljive. Dete ima veći broj stolica dnevno, ali nekad samo jednu, veoma obilnu.

Distangiran trbuh je redovan znak u dece s glutenskom enteropatijom, nastao usled slabosti trbušnih mišića, generalizirane hipotonije i nakupljanja neapsorbirane hrane, tečnosti i gasova u crevima.

 Povraćanje može biti jako izraženo, posebno u male dece, dovodeći do dehidracije i elektrolitskih poremećaja. Anoreksija je karakteristična za većinu dece, koja nekad potpuno odbijaju hranu, a mišićna hipotonija može biti tako izražena da deca prestanu hodati. Potkožno masno tkivo je reducirano, ili ga nema. Koža je suha i naborana, a telesna masa deteta je obično daleko ispod normalne. Javljaju se otoci na potkolenicama u dekompenziranom stanju bolesnika zbog hipoalbuminemije nastale gubitkom proteina u crevima. U nelečenih bolesnika skoro redovno je izmenjeno ponašanje u smislu povećane razdražljivosti, uplašenosti, plačljivosti, nezainteresiranosti za igru, igračke i drugu decu.

Dijagnoza

Dijagnoza celijakije se postavlja na osnovu anamneze (gde roditelj daje podatke kada je počeo prolev, kakve su stolice, kakvo je ponašanje deteta i sl.), na osnovu nalaza pri pregledu, laboratorijskih nalaza (sadržaj masti u stolici, D-ksiloza test, nalaza KS anemija, hipoproteinemija, antiglijadinskih IgA i IgG antitela), na osnovu stanja pri pregledu, a ključni nalaz je biopsija sluznice tankog creva s histološkim pregledom isečka.

Biopsija i histopatološko ispitivanje gornjeg dela tankog creva je osnovni kriterij za postavljanje dijagnoze glutenske enteropatije, što treba uraditi pre nego što se bolesnik stavi na bezglutensku detu.

Nema dijagnoze celijakije bez biopsije sluznice tankog creva i karakterističnog histološkog nalaza za ovu bolest: sluznica je difuzno izmenjena tako da su crevne resice kratke i proširenje ili ih nema i sluznica izgleda ravna, infiltrirana limfocitima, plazma ćelijama i eozinofilima, a kripte su proširenje i duboke. Jednostavno, dijagnoza celijakije se temelji na tri osnovna kriterija:

1.            na histološkom nalazu teškog oštećenja sluznice tankog creva u vreme dok je dete na normalnoj ishrani;

2.            na kliničkom poboljšanju i nalazu normalne ili lagano abnormalne crevne sluznice godinu dana nakon isključenja glutena iz ishrane (bezglutenske dete);

3.            na kliničkom relapsu ili ponovnom histološkom nalazu teškog ili umereno teškog oštećenja crevne sluznice unutar dve godine po ponovnom uzimanju hrane s glutenom.

Komplikacije

Česte komplikacije su anemija, hipoproteinemija, hipovitaminoze, naročito u mastima topljivih vitamina (A, D, E i K), gde deficit posebno vitamina K može dovesti do hemoragijske dijateze (sklonost krvarenju). Celijačna kriza je najteža komplikacija i manifestira se slikom iznenadnog pogoršanja celijakije u vidu teških proleva i obilneg povraćanja, što može izazvati dehidraciju s acidozom, do kolapsa i šoka.

Ona je uvek po život opasna komplikacija.

Lečenje

Akutnu fazu celijakije lečimo kao i ostale akutne proleve (deta za prolev), a u slučaju da se odmah razmišlja o celijakiji isključiti iz ishrane sve namirnice od pšenice, raži, ječma i ovsa, tj. uvesti bezglutensku detu. Rehidraciju u slučaju komplikacija vršiti infuziono, s korekcijom elektrolitskog i acidobaznog statusa. Po saniranju proleva u slučaju potrebe davati železo, a supstituciju vitaminima vršiti obavezno.

Detu provoditi strogo dve godine, a zatim učiniti test provokacije normalnom hranom. U slučaju da je postavljena prava dijagnoza, bolesnik će ubrzo dobiti rane tegobe u smislu pojave rane opisivanih proleva, psihofizičkog propadanja deteta itd. U tom slučaju uraditi kontrolnu biopsiju creva odmah, a u slučaju da se iste tegobe ne jave uraditi to u roku od tri meseca.

Ukoliko u tom periodu bez tegoba dobemo i uredan patohistološki nalaz, ostaje i dale normalna ishrana, a u slučaju da se nađe oštećenje sluznice creva u smislu celijakije bolesnik se ponovo vrati na bezglutensku detu.

To je i razlog što je potrebno da prođe dve godine, a nekad i više, da bi se potvrdila dijagnoza ove bolesti.

Prognoza

Kada se bolest blagovremeno dijagnosticira i pravilno leči, prognoza je dobra. U pojedinih bolesnika posle uredno provedene bezglutenske dete nestaje preosetljivost na gluten i oni podnose hranu s glutenom.