Kušingov sindrom (Morbus Cushing)

Nastaje kao posledica povišenih koncentracija glikokortikoida u plazmi, na bazi povišene sekrecije iz kore nadbubrežnih žlezda.

Uzrok viška sekrecije ACTH koji dovodi do kliničke slike hiperkorticizma, jeste adenom kortikotropnih ćelija hipofize. Ovaj adenom je češći kod žena nego kod muškaraca, i najčešće se javlja između 20-40 godine starosti.

Klinička slika. Klinička slika koja se dobija je posledica viška kortizola u organizmu. Glavni simptomi su:
– centripetalna gojaznost i buffalo hump (bivolji vrat),
– facies limfnih (lice kao mesec),
– mišićna slabost,
– ljubičaste strije i oštećenje potkožnog tkiva,
– smanjena kostna masa (osteoporoza),
– pojačana maljavost,
– gubitak menstruacije,
– hipertenzija,
– psihičke abnormalnosti (depresija),
– diabetes mellitus.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Usled ovog oboljenja, u krvi se nalazi povišen nivo kortizola, ali se on gubi i ne postoji supresibilnost kortizola na egzogeno dat deksametazon u malim dozama (0,5 mg/6 h u trajanju od 2 dana). Kako se ovakav biohemijski nalaz može naći kod endogene depresije, alkoholizma, gojaznosti, to je neophodno uraditi testove za diferencijalnu dijagnozu.
Korisno je merenje koncentracije slobodnog kortizola u urinu, koji je sakupljen tokom 24 sata, kao i odgovor kortizola na insulinom indukovanu hipoglikemiju (ITT). U go-
jaznosti, endogenoj depresiji i alkoholizmu je očuvan skok kortizola na hipoglikemi ju.
Koncentracija ACTH u krvi je važan parametar u diferencijalnoj dijagnozi sindroma Cushing. Naime, sindrom Cushing se deli na ACTH zavisan i ACTH nezavisan. Nivo ACTH je skoro nemerljiv kod AC7II-nezavisnog Cushinga dok je povišen kcnl ACTH-zavisnog Cushinga.
1. Uzroci ACTH-nezavisnog sindroma Cushing su:
– tumornadbubrega (adenomikarcinoni).
– egzogeno davanje kortikosteroida O’atrogeni Cushing).
2. Uzroci ACTH-zavisnog sindroma Cushing su:
– adenom kortikotropnili ćelija hipofize,
– ektopična sekrecija ACTH/CRH (karcinoid pluća).
Nivo ACTH kod ektopične sekrecije je veći nego kod hipofizno zavisnog sindroma Cushing, a diferencira ih CRH (100 |ig i. v.). Na stimulaciju sa CRH dolazi do skoka ACTH i kortizola kod hipofizno zavisnog Cushinga, dok kod ektopičnog skok izostaje. Visoka doza deksametazona (2 mg/6 h u trajanju od 2 dana) kod hipofiznog M. Cushinga dovodi do delimične supresije kortizola, dok se kod ektopičnog Cushinga to ne dešava.
CRH test i deksametazonski test (visoka doza) zajedno su u 95% pouzdani u postavljanju diferencijalne dijagnoze ACTH-zavisnog Cushing sindroma. Nekada je za pouzdanu dijagnozu M. Cushing potrebna obostrana kateterizacija donjeg petroznog sinusa sa istovremenim uzimanjem baznih i stimulisanih (sa CRH) vrednosti ACTH (slika 12).
Radiološka dijagnoza adenoma kortikotropnih ćelija je teška, s obzirom na to da su
to mikroadenomi promera 2-3 mm. Nalaz na CT sa kontrastom je često negativan. Magnetnom rezonancijom (NMR) sa gadoliniumom, kao kontrastom, najčešće se otkriju ovi adenomi.

Lečenje. Lečenje M. Cushinga je isključivo hirurškim putem i to transfenoidalnim putem. Zračenje i medikamentna terapija nemaju mesta u ovoj bolesti. Uspeh selektivne adenektomije se kreće između 75-80%. Posle operacije nivo kortizola odmah se smanjuje e na veoma niske vrednosti, a bolesnik ima znake hipokorticizma (gubitak apetita, jutarnja mučnina, povraćanje, vrtoglavica i hipotenzija). Ovo je posledica supresije okolnih zdravih kortilcotropnih ćelija hipofize i za njen oporavak je potrebno više meseci.
U slučaju neuspeha ponavljanih operacija hipofize može se uraditi bilateralna adrenalektomija. U 30% takvih bolesnikapostoji mogućnost pojave tzv. sindroma Nelson tj. daljeguvećanja adenoma hipofize, praćenog znatnom sekrecijom ACTH, zbog čega su ti bolesnici tamno pigmentovani (slično kao u M. Addisoni).

ZAKLJUČAK

Nastaje kao posledica povišenih koncentracija glikokortikoida u plazmi, na bazi povišene sekrecije iz kore nadbubrežnih žlezda.

Etiologija:

I. Hiperplazija kore nadbubrega

II. Nodularna bilateralna hiperplazija kore nadbubrega

III. Tumori kore nadbubrega

IV. Jatrogeni uzroci (glukokortikoidi, ACTH)

Patogeneza:

Bazira se na efektima delovanja povišenih-nefizioloških doza glikokortikoida na organe i tkiva (na koje inače i fiziološki deluje), a to su:

     – Dejstvom na metabolizam ugljenih hidrata dovodi do hiperglikemije,favorizujući ćelijsku glikogenezu i hepatičku glikoneogenezu.

     – Dejstvom na metabolizam proteina konstatuju se: amiotrofija, zatim osteoporoza i fragilnost vezivnog tkiva. To su znaci koji                  potvrđuju povišenje kataboličkih efekata sa negativnim azotnim bilansom i povećanom kreatinurijom.

     – Dejstvo na metabolizam lipida: u plazmi se povećava količina slobodnih masnih kiselina i holesterol, ali se zapaža i efekat na                  drugačiji raspored masnog tkiva u organizmu (centripetalni tip gojaznosti).

     – Dejstva na metabolizam elektrolita i vode ogledaju se u zadržavanju Na i povećanju Ca, a smanjenju K u plazmi.

     – Dejstvo na krv se sastoji u pojavi poliglobulije, povećanju trombocita,kao i povećanju polinukleara.

Klinička slika:

U razvijenom obliku bolesti konstatuje se: okruglo, zažareno-pletorično lice, često sa aknama; vrat debeo sa masnom grbom sa zadnje strane pri bazi (»bizonski vrat«); grudni koš bačvast, trbuh uvećan sa vrlo često prisutnim lividnim strijama. Ekstremiteti su »poštedeni« i u kontrastu su (izgledaju tanki) sa prethodnim promenama. Hipertenzija, mišićna slabost, kod žena poremećan menstrualni ciklus, ipotencija kod muškaraca — često se viđaju.

Dijagnoza:

  U klasičnoj kliničkoj slici je laka. Ponekad je, u blagim-početnim formama, potrebna laboratorijska potvrda: visoka kortizolemija, promenjen elektrolitski sastav (hipernatremija, hipokalemija), poliglobulija, često hiperholesterolemija. Međutim, etiološka dijagnoza zahteva niz dodatnih, naročito vizualizacionih metoda i testova (CT, NMR, Rendgen, UZ, stimulacione i inhibicione testove za: nadbubreg i hipofizu, kao i ispitivanje: pluća, pankreasa, timusa).

Terapija:

Svojevrsna je za svaki etiološki činilac. Tumore, na bilo kom nivou, treba uklanjati (nadbubreg, bronhije, pankreas.) hirurški. U slučajevima solidnih tumora jednog nadbubrega, suprotni nadbubreg je atrofičan, tako da, posle vađenja tumora, osobu treba neko vreme, tretirati kao Addisona, dok se taj nadbubreg ne oporavi. Hemioterapija se primenjuje u svim slučajevima sa metastazama, a često se primenjuje i zračna terapija. U nadbubrežnoj hiperplaziji se radi bilateralna resekcijaaa (uklanjanje dela nadbubrega), ali se, ne retko, koriste inhibitori sinteze steroidnih hormona: Ketokonazol (tabl op’DDD).