Leptospiroze – Leptospirosis

Leptospiroze su akutne infektivne febrilne bolesti iz grupe zoonoza uzrokovane Leptospirama koje se karakterišu multiorganskim oštećenjem usled razvijenog vaskulitisa.

ETIOLOGIJA

Leptospire pripadaju spirohetama. Ima oko 240 patogenih serotipova leptospira. Pokretne su, tankog, vijugavog tela sa zavrnutim kukicama na kraju. Najčešći serološki tipovi koji su patogeni za ljude su: L. icterohaemorrhagiae, L. javanica, L. canicola, L. pomona, L. grippotyphosa, L. sejroe…

EPIDEMIOLOGIJA

Prirodni rezervoar i izvor infekcije su a) glodari: pacovi, miševi, voluharice, b) domaće životinje: pas, goveče, svinja, konj, c) divlje životinje: šakali, lisice, slepi miševi. Inficirane životinje (bolesne ili hronične kliconoše) izlučuju leptospire mokraćom u spoljnu sredinu (voda, blato, vlažno zemljište) odakle se čovek inficira preko povreda na koži a ređe preko sluzokože respiratornog trakta, konjunktiva ili digestivnog trakta. Iz tih razloga su leptospiroze često profesionalna oboljenja ljudi koji rade na pirinčanim poljima, mesara, farmera, ribolovaca. Bolest se javlja u letnjim i rano jesenjim mesecima, naročito kada je kišna sezona. Interhumani prenos je izuzetno redak, jer leptospire u humanom urinu koji je kiseo brzo uginu. Slično je i sa želudačnim sokom, što objašnjava redak unos leptospira u organizam alimentamim putem.

PATOGENEZA

Kada leptospire uđu u organizam odlaze u krvotok i putem leptospiremije

–           septičkafaza koja traje 4-5 dana ulaze u različita tkiva i organe. U to vreme se leptospire mogu da nađu i u likvoru. Celulami i humoralni umunitet zaustavljaju leptospiremiju ali se mikroorgranizni zadržavaju u umunološki zaštićenim tkivima kao stoje bubreg. U drugoj nedelji se leptospire povlače iz krvi u tkiva

–           tkivna faza. Pokazuju tropizam prema :

1)         endotelu sitnih krvnih sudova na kojima izazivaju vaskulitis. Kao posledica vaskulitisa javlja se sa jedne strane povećana propustljivost, hipovolemija i šok a sa druge DIK, koji udružen sa trombocitopenijom dovodi do hemoragijske dijateze;

2)         hepatocitima gde dovode do porasta bilirubina, aminotransferaza;

3)         epitelu bubrežnih tubula gde izazivaju tubulamu nekrozu i bubrežnu insuficijenciju.

Oštećenje nastaje prvenstveno toksičnim mehanizmima jer se leptospire izuzetno retko mogu da izoluju iz ovih struktura. Kao posledica toksičnog delovanja leptospira javljaju se intrahepatalna holestaza bez infiltracije, hipotenzija i šok, hemoragijski sindrom, kožne promene. Veoma često se u organima nalaze veča ili manja krvarenja i nekroze. U trećoj nedelji se leptospire mogu da nađu samo u bubrezima odakle njihovo izlučivanje može da traje mesecima.

KLINIČKA SLIKA

Nakon inkubacije od 7-14 dana, (prosečno 10 dana) bolest protiče kroz dve faze. Prva faza bolesti je – septikemična faza. Ova faza traje 4-9 dana i karakteriše se naglim početkom bolesti u vidu groznice, jeze, temperature septičnog tipa, glavobolje i mijalgije. Bolovi u mišićima listova i slabina koji se javljaju su veoma patognomonični. Prisutna je anoreksija i povraćanje. Vrlo često bolest može da protekne sa ovim opštim simptomima. Međutim pored ovih simptoma, mogu da se jave znaci oštećenja jetre, CNS-a, bubrega, pluća, gastrointestinalnog trakta.

Izgled bolesnika u ovoj fazi je karakterističan. Jaka injiciranost konjunktiva do sufuzija potseca na zečje oči. Bolesnik je dehidriran, intoksikovan, hipotenzivan, izražena je prostracija. Po koži mogu biti prisutni makulozni, makulopapulozni, urtikarijalni ili hemoragičan egzantem. Na kraju ove faze temperatura pada litički nastaje kratkotrajni asimptomatski period od 1-3 dana a zatim porast temperature označava drugu – imunu fazu koja je ustvari faza organolokalizacije infekta i u kojoj se javlaju specifična IgM antitela a leptospire nestaju iz krvi i likvora. Temperatura u drugoj fazi traje 1-3 dana i ponovo je praćena simptomima prve faze tako da leptospiroze karakteriše dvofazni tok bolesti i dromedami tip temperaturne krivulje.

KLINIČKI OBLICI

Weil-ova bolest

Weil~ova bolest je težak oblik leptospirozne infekcije kod koga se pored teških toksemičnih simptoma javljaju znaci liepatorenalne insuficijencije već od trećeg do šestog dana bolesti. Počinje naglo skokom temperature do 40 stepeni, jezom mijalgijom, Kao posledica hepatalne disfunkcije javlja se ikterus, hepatomegalija, porast bilirubina i aminotransferaza. Bubrežna oštećenja se manifestuju proteinurijom, azotemijom, piurijom. Kod teškog oblika tubularne nekroze mogu se javiti oligurija do anurije što još više produbljuje intoksikaciju. Hemoragijske manifestacije koje su posledica difuznog vaskulitisa, se javljaju u vidu epistakse, hemoragičnog egzantema, hemoptizija, hematemeze, melene, hematurije. U 5-10% slučajeva nastupa smrt zbog insuficijencije bubrega, hemoragija, hipotenzije, kardiovaskularnog kolapsa.

Pored Weilove bolesti kao posebni klinički oblici se opisuju meningitični u kojem tokom druge faze bolesti dominiraju simptomi meningealnog sindroma sa likvomim karakteristikama aseptičnog meningitisa, egzantematični kod koga se javlja pored opštih simptoma morbiliformni ili skarlatiniformni egzantem obično na trupu i ekstremitetima, gripozni u kome su prisutni pored simptoma prve faze i respiratorni simptomi karakteristični za sindrom atipične pneumonije.

KOMPLIKACIJE

Miokarditis, perikarditis, iritis, iridociklitis.

DIJAGNOZA

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike u kojoj u sezoni dominiraju simptomi opšteg infektivnog sindroma praćeni jakim mijalgijama, injiciranim konjunktivama, ikterusom, ili patološkim sedimentom urina, („svaki febrilni ikterus praćen patološkim sedimentom urina je suspektan na leptospirozu“), krvne slike u kojoj je izražena leukocitoza sa neutrofilijom, povišene SE, aminotransferaza, kreatinin fosfokinaze, azotnih produkata. Dijagnoza se potvrđuje izolacijom leptospira iz krvi i likvora tokom prve nedelje a iz urina krajem druge nedelje i kasnije. Serološkim testovima mikroaglutinacije – lize i ELISA testom može se potvrditi dijagnoza od druge nedelje a maksimalni titrovi se javljaju u trećoj i četvrtoj nedelji.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalno-dijagnostički treba isključiti trbušni tifus, pegavac, sepsu, akutni reumatizam, maligne hemopatije, teške hepatitise, serozne meningitise, osipne groznice.

TERAPIJA

Terapija se sprovodi penicilinom pri čemu doza zavisi od težine bolesti i kreče se od 2-8 miliona dnevno, (4×2 miliona na dan), a kod osetljivih se primenjuje doksiciklin (2×100 mg dnevno) tokom 7 dana.