Kičmeni stub – stečeni deformiteti

Kičma je jako komplikovano izgrađen stub pršljenova, povezan ligamentima i diskusima, koji je u gravitacionom polju izložen jakim opterećenjima. Normalni mišići i živčani sistem omogućuju racionalnu funkciju tog stuba. U toku rasta, naročito ako je brz, mogu poremećaji u delovanju neuromuskularnih sistema, razne bolesti i oštećenja koštanog i drugih sistema prouzrokovati da se funkcionalne nepravilnosti razviju u strukturne promene, odnosno u deformacije.

U razvoju kičme se događaju poznate fiziološke promene u vezi sa rastom i aktivnošću. Kod odojčeta pravi čitava kičma, osim vratne, jednu blago kifotičnu krivinu. Kad se dete uspravi, odnosno prohoda pojavi se inklinacija zdelice i time počinje razvoj fizioloških krivina, lumbalne lordoze i torakalne kifoze. Normalan razvoj tih krivina dostigne konačni oblik do 11. godine.

Loša držanja. U razvoju kičme može doći do smetnji i kod normalne dece. Zbog nepravilnog načina života, preteranog sedenja, preopterećenja a naročito zamora mišićnog a još više živčanog sistema, kod dece u rastu pojave se nepravilna, loša držanja sa promenama u fiziološkim anteroposteriornim zavojima. Razviju se okrugla leđa, pojačana lordoza sa pojačanim nagibom zdelice.

Hiperlordoza može biti samo jedan, najjače izražen simptom lošeg držanja.

Juvenilna kifoza (morbus Scheuermani)

Najjače promene su u torakolumbalnom prelazu. Trupovi pršljenova su klinasti i kifoza fiksirana. U dobu brzog rasta, naročito kod visokih adolescenata postaje u sklopu lošeg držanja najjače izražena kifoza. Kod jakog kifotičkog držanja prednji delovi pršljenova su naročito opterećeni, i to neugodno deluje na vertebralne epifize. Posledica je smanjen rast prednjih delova tela pršljenova. Razvije se strukturna promena, poznata kao juvenilna kifoza

Tretman.

Samo pravovremeno lečenje vežbama, kod težih promena i nošenje steznika, može sprečiti prelaz funkcionalne anomalije u deformitet.

 Skolioze

Deformacije kičme sa krivlenjem u stranu nazivamo skolioze. Poznajemo više vrsta skolioza, odnosno više podela. Tako razlikujemo urođene i stečene, skolioze poznatog i nepoznatog uzroka, funkcionalne i strukturne.

Funkcionalne, odnosno posturalne skolioze.

To su u stvari nepravilna držanja kičme kao kompenzacije nekih drugih deformiteta (skraćenje jedne noge, kontrakture u kuku). Skoliotičko držanje može nastati i zbog mišićnog spazma kičme kod bolnog patološkog procesa (primer ishialgična skolioza). U rastu postoji opasnost da funkcionalna skolioza pređe u strukturnu ako je jako izražena i dugo traje. Zato ranim otkrivanjem i prevencijom to sprečavamo.

Strukturne skolioze. Kod strukturnih skolioza je nastala promena u obliku pršljenova, pa je iskrivlenje definitivno, oblikom i strukturom pršljenova uslovleno. Za strukturne skolioze je karakteristična, osim iskrivlenja u stranu, i rotacija pršljenova. U torakalnom delu ima to za posledicu i deformaciju grudnog koša. Rotacijom pršljenova putuju rebra na konveksnoj strani krivine unazad, stvarajuči stražnju rebarnu grbu. Na konveksnoj strani krivine putuju rebra napred, stvarajuči izbočenje prednje strane grudnog koša.

Klasifikacija. U klasifikaciji po uzroku nastanka razlikujemo:

Kongenitalne skolioze.

U kongenitalne skolioze ubrajamo sva iskrivlenja kičme zbog urođenih anomalija pršljenova. Tih anomalija ima mnogo i jako su česte. Često nedostaje segmentna podela sa jedne strane, pa je ta strana krača i u bloku. I kod pravilne segmentacije može biti jedna strana kraleške hipoplastička ili je nema, pa govorimo o hemivertebri.

Poznato je da neki oblici tih skolioza ne progrediraju i lečenje nije potrebno. U preko 50% kongenitalnih skolioza je napredovanje deformacije u rastu značajno, pa je potrebno lečenje. Svaka kongenitalna skolioza mora biti praćena tokom razvoja.

U konzervativnom lečenju se kod odojčadi prave posebna gipsana korita. Kasnije, kad sjede i hodaju, napravimo Risserov gipsani steznik. Steznici se propisuju dok zadržavaju kičmu u zadovoljavajučoj korekciji. Starost nije značajna. Svakako mora biti operativni zahvat izveden pre nego se pojave velike dodatne deformacije.

Paralitičke skolioze.

U toj grupi su bile nekada brojne skolioze po osteomijelitisu. Danas je primenom vakcinacije ta bolest iščezla. Susrečemo znatan broj skoliotičnih deformacija neuromuskularnih bolesti. Krivina kičme se pojavljuje rano, brzo se pogoršava i nastavlja i po završetku rasta. Razviju se duge C krivine, bez kompenzatornih zavoja koji se razviju u teške skolioze, koje je jako teško korigirati. Baš zbog toga postoji u poslednje vreme tendencija ranih, preventivnih fiksacija kičme po Luqueju.

Idiopatske skolioze.

 Idiopatske skolioze predstavljaju skoro 90% svih skolioza. Etiologija nije poznata. Obolevaju češće devojke nego dečaci (3:1), najčešče u  prepubertetnom dobu. Poznata je porodična sklonost ka razvoju skolioze, ali je obrazac nasleđivanja nejasan.

Dijagnostika.

Za rano otkrivanje bolesti u školske dece se pokazao vanredno korisnim test pretklona (bend test). S obzirom na dob pojave, razlikujemo infantilnu skoliozu od poroda do 3. godine sa dugom torakolumbalnom krivinom sa vrhom levo. Prognoza je ugodna.

Juvenilna skolioza se javlja između 4-10. godine. Ima tendenciju progresije. Pojavljuje se kao torakalna ili dvostruka primarna krivina. Lečenje treba sprovoditi striktno. Ako krivina uprkos konzervativnog lečenja napreduje na preko 50 stepeni, to je indikacija za spondilodezu.

Adolescentna skolioza se javlja od početka puberteta do kraja rasta. 70% adolescenata sa skoliozama su devojke. Najčešći oblici su torakalna desna, te dvostruka torakalna desna, lumbalna leva, sledi leva torakolumbalna.

Tretman.

Odnosi se na razvoj krivina. Ako vežbe nisu dovoljne, u terapiju se uključi i steznik. Za torakalne skolioze je to Milwaukeejev steznik a za lumbalne i torakolumbalne danas se primenjuje TLSO-steznik. Elektrostimulacije nisu dale očekivane rezultate. Ako skolioza napreduje uprkos primeni steznika na preko 40 stepeni indikovano je operativno lečenje.

Hirurško lečenje.

Spondilodeza se izvrši u predelu primarne krivine. Kod operacije se izvrši osim zadnje spondilodeze i što veća korekcija deformacije. Dekortikacijom arkusa i procesusa, odstranjenjem artikulacijskih faseta i spongoplastikom pokuša se postići spondilodeza. Pomoću instrumentarija po Harringtonu se izvrši unutarnja fiksacija kičme. Danas je u upotrebi CD instrumentalizacija i bolesnik ustaje petog dana, te se ne stavlja gips (p. r.).