U okviru podkasta „Vratimo ritam životu“ današnja tema je kako možemo uticati da do infarkta ne dođe. O ovoj temi smo razgovarali sa dr Stanom Marković iz KBC Zvezdara. Intervju je sponzorisala kompanija Sandoz.
Šta je i kako nastaje infarkt miokarda?
Jelena Milojević – LekarInfo: Šta je i kako nastaje infarkt miokarda?
Dr Stana Marković:Ishemijska bolest srca je najčešća bolest srca i vodeći uzrok smrti kod nas i u svetu. To je bolest krvnih sudova srca u kojoj dolazi do postepenog sužavanja lumena krvnog suda do potpunog prestanka protoka krvi. Nažalost ponekad ova postupnost bude prekinuta iznenadnom rupturom plaka koji je nestabilan i nastupa dodatno tromboza suženja krvnog suda i prekid protoka krvi. Infarkt miokarda nastaje zato što naglo prestane protok krvi kroz krvni sud koji srcu doprema hranljive materije i kiseonik i to upravo dovodi do ishemije miokarda, naravno, ishemiju dela miokarda koji ishranjuje zapušeni krvni sud.
Veličina oštećenja srčanog mišića zavisi od veličine krvnog suda, od broja zapušenih krvnih sudova u isto vreme kao i dužine trajanja opstrukcije krvnog suda. Ukoliko je opstrukcija duža od 30 minuta nakon ishemije miokarda nastupa odumiranje dela srčanog mišića tzv. nekroza koja u daljem toku ide u oštećenje po tipu stvaranja fibrina, ožiljka i gubitka ili umanjenja funkcije tog dela srčanog mišića. Ishod zavisi od kako sam navela dužine trajanja ishemije, broja i veličine krvnog suda, može se završiti srčanom slabošću, nažalost ponekad smrtnim ishodom.
To nije tako retko, čak 30% pacijenata u akutnom infarktu miokarda završi letalnim ishodom. Ono što je važno napomenuti jeste da je ta bolest učestala. U Srbiji na dnevnom nivou oboli 60 ljudi od akutnog infarkta miokarda, a 10 000 ljudi na godišnjem nivou. Ishod, kako sam navela, zavisi od više faktora.
Kako prepoznati da nam preti opasnost od srčanog udara?
Jelena Milojević – LekarInfo: Kako prepoznati da nam preti opasnost od srčanog udara?
Dr Stana Marković: Kao što sam navela koronarna bolest ima evoluciju. Dakle, postepeno sužavanje krvnih sudova usled napredovanja ateroskleroze kao glavnog uzroka koronarne bolesti. Ova postupnost napredovanja ove bolesti nam daje izvesne signale, upozorenja da može doći do infarkta miokarda. Često su to simptomi koji na izgled deluju bezazleno ali nisu. Kao što je umor. Pacijenti prvo primećuju da se brže umaraju pri većem fizičkom naporu,a potom iz dana u dan pri sve manjem fizičkom naporu uključujući i penjanje uz stepenice i hod uzbrdo. Na kraju se taj simptom javlja i u potpunom mirovanju.
Ono što pacijente najčešće zabrinjava i najčešće upućuje na akutni infark miokarda jeste bol u grudima. Bol u grudima možda biti različitog karaktera,intenziteta i lokalizacije. Najčešće je to bol iza grudne kosti tipa pritiska, stezanja, pečenja, trnjenja. On je uglavnom lokalizovan tu ali vrlo često se širi u vilicu, u levo rame, levu nadlakticu. Ponekad može biti samo bol u ramenu ili nadlaktici ili trnjenje prstiju leve ruke kao upozorenje da može doći do infarkta. Taj bol je različite dužine od 5 do 15/20 minuta, ali ako traje 30 i više minuta to već ukazuje da se radi o akutnom infarktu miokarda.
Disapneja, otežano disanje najpre u naporu, a potom i u miru može biti značajan simptom koji nam može ukazati da nam preti infarkt miokarda. Vrtoglavica, ne manje značajna može nastati kao posledica nepravilnog rada srca, ubrzanog skoka pritiska što se sve dešava u akutnom infarktu miokarda. Takodje, nešto što ne smemo zaboraviti da kažemo je mučnina, nagon za povraćanjem, bol u epigasijumu što sve češće zavede i pomisli pacijent da ima problema sa želucem. Naprotiv to može ukazivati da ima problem sa infarktom donjeg zida srca. Isto tako preznojavanje, pogotovo ako iznenada pacijenata oblije hladan znoj on je veoma značajan upozoravajući simptom da nešto nije u redu sa protokom krvi kroz krvne sudove srca.
Svi ovi simptomi su u početku u naporu, ali kasnije se javljaju i u miru i to zabrinjava pacijente. Medjutim, iznenadni stres bili emotivni, fizički ili neka bolest, izlaganje hladnoći,obilniji obrok,obilnija upotreba alkohola, narkotika ili cigareta može samo ubrzati ovaj proces i dovesti do akutnog infarkta miokarda. Tako da je jako bitno naglasiti da pacijenti prepoznaju ove simptome, da se jave lekaru. Na taj način se angina pektoris kao prethodnica infarkta može blagovremeno dijagnostikovati i sprečiti infarkt miokarda. Isto tako ako je već iznenada nastupio akutni infarkt miokarda jako je bitno da se pacijent što ranije javi lekaru tzv. zlatni sat. Što se ranije javi, ranije nastupa rekanalizacija i posledice infarkta se ublažavaju.
Koji su najvažniji uzroci oboljenja krvnih sudova srca i šta dodatno može ubrzati nastanak infarkta?
Jelena Milojević – LekarInfo: Koji su najvažniji uzroci oboljenja krvnih sudova srca i šta dodatno može ubrzati nastanak infarkta?
Dr Stana Marković: Najčešći uzrok koronarne bolesti i nastanka infarkta jeste arterioskreloza krvnih sudova srca. Mogući, ne tako česti, ali uzroci mogu biti urodjena anomalija krvnih sudova srca kao neka dodatna oboljenja a to je disekcija aorte, cepanje početnog dela aorte sa zahvatanjem krvnog suda srca, takodje teško zapušenje aortnog ishoda dakle aortne valvue koja takođe može ledirati krvni sud i sva druga oboljenja, poput teške anemije i drugih teških oboljenja koja mogu ubrzati proces i dovesti do zapušenja krvnog suda.
Ono što je jako bitno je da pored arterioskleroze i ovih glavnih uzroka nastanka koronarne bolesti je da imamo i provokativne faktore. Provokativni faktori su najčešće izlaganje hladnoći, veliki fizički stres, veliki emotivni stres i kao što sam pomenula neka od teških oboljenja, naročito teška anemija koja može pojačati problem sa protokom krvi kroz krvne sudove srca. Ono na čemu bih se ja zaustavila u ovom momentu jeste arterioskreloza kao jedan najčešći uzrok oboljenja krvnih sudova srca. To je multifaktorsko oboljenje koje zavisi od bezbroj činilaca, na neke možemo uticati, ali na neke ne.
Ono što je bitno naglasiti jedino genetska predispozicija, godine života i pol češće kod muškaraca su faktori na koje ne možemo uticati. Medjutim, vodeći uzrok arterioskreloze jeste hipertenzija i to vrlo česta, čak kod 60% ljudi. To je delimično nasledno oboljenje, ali delimično zavisi i od načina života, tako da možemo delimično promenom odnosno korekcijom stila života ublažiti ili odložiti nastanak hipertenzije. Ne manje važna jeste šećerna bolest tzv. dijabetes melitus koji je sve učestaliji. On takodje delimično zavisi od genetske predispozicije ali dobrim delom i od načina života pogotovo gojaznost i konzumiranje slatke hrane pogotovo koncentrovanih slatkiša, masne hrane, fizičke neaktivnosti. Ne smemo zaboraviti da veliki broj pacijenata ima problem sa lipidima tzv hiperlipoproteinemijama koja podrazumeva visoke vrednosti holesterola i triglicerida a posebno LDL holesterola koji ima glavnu ulogu sa ostalim faktorima u nastanku arterioskreloze.
On je takođe dobrim delom genetski predisponiran i na to ne možemo uticati, ali više od 30% zavisi od načina ishrane, fizičke aktivnosti i to je segment na koji možemo uticati. Faktori koji moglo bi se reći da najvećim delom ili gotovo u potpunosti zavise od samog pacijenta, to je gojaznost kao posledica neadekvatne ishrane i fizičke neaktivnosti zatim pušenje i konzumiranje narkotika, alkoholizam, ne smatra se pojedinačno svakodnevno uzimanje male doze jednog pića već unošenje dosta alkohola svakog dana i u produženom vremenskom periodu. Stres, stres je nešto što je deo svakodnevice kako emotivni tako i fizički, nekad delimično možemo kontrolisati ali nažalost sve je češća je i iznenadni stres na koji ne možemo uticati.
Ono što je jako bitno je da pacijenti koji su u riziku,znači imaju bolest krvnih sudova odnosno srčanih oboljenja u porodici ili neki od navedenih faktora da se što ranije jave lekaru kako bi se uz adekvatne higijensko dijatetske mere koje sam navela dakle fizičko vezbanje i način ishrane uz odgovarajuće lekove, kako za regulaciju krvnog pritiska tako i šećera i masnoća, održali ovi faktori rizika u granicama prihvatljivog i usporio proces arterioskleroze.
Koje su preventivne mere?
Jelena Milojević – LekarInfo: Koje su preventivne mere?
Dr Stana Marković: Preventivne mere kada je u pitanju koronarna bolest možemo podeliti i dve grupe. To su primarne preventivne mere kod pacijenata koji nisu do sada imali dijagnostikovanu koronarnu bolest i one su mnogi značajnije jer primenom ovih mera možemo usporiti, odložiti ili sprečiti nastanak infarkta miokarda. Druga grupa su sekundarne preventivne mere. To su mere koje je neophodno sprovesti kod pacijenata koji već imaju dijagnostikovanu koronarnu bolest, koji su imali infarkt miokarda, one su dosta rigoroznije a njihov cilj je da se spreči progresija bolesti i nastanak ponovnog infarkta miokarda. Kao što smo naveli na nastanak arterioskreloze utiče veliki broj faktora i samo na tri faktora ne možemo uticati. To je genetika, pol i godine života.
Na sve druge faktora koji su vrlo važni u okluziji krvnog suda možemo uticati svesno. Jako je bitno promeniti režim ishrane. Što manje unosa koncentrovanih slatkiša kod dijabetičara kao i unos preterane količine masti, alkohola uz fizičku aktivnost može dosta dugo usporiti nastanak dijabetesa ili ga staviti pod kontrolu. Odredjen broj pacijenata mora dobijati i lekove, da li oralne ili insulin, po odluci endokrinologa. Hipertenzija, hipertenzija je dobro poznata kao najvažniji uzrok arterioskreloze i ona je delimično genetski predisponirana i taj deo će verovatno zahtevati uzimanje jednog ili više lekova. Ali pacijenti sa blagom hipertenzijom ako promene način života, prvenstveno smanjen unos soli, smanjen unos masnoća, povećan unos ribe, svežeg voća, povrća, koštunjavih plodova i povećanu fizičku aktivnost koja podrazumeva najmanje 30-45 minuta brzog hoda kao najbolji oblik fizičke aktivnosti može odložiti ili sprečiti uzimanje lekova za pritisak, a ako to nije moguće onda uz sve te mere i odgovarajuća kombinacija lekova.
Kada je u pitanju masnoća ne smemo da svaki put okrivimo pacijenta da uzima lošu hranu. Poznato je da 70% holesterola nastaje u jetri na bazi genetskog koda, ali onih 30% pacijenat može iskontrolisati promenom načina ishrane prvenstvo što manje teških masnoća, što manje masnoća mesa, pogotovo je bitno da se isključe namirnice suhomesnatih proizvoda i povećati fizičku aktivnost. Što se tiče pušenja mi kardiolozi kao i svi lekari ne samo zbog srca već i zbog kompletnog zdravstvenog stanja preporučujemo prekid pušenja. Ako to nije moguće onda bar redukovati 5-10 cigareta dnevno. Jako je bitno napomenuti jer ne mali broj ljudi koristi i narkotike. Narkotici iznenada mogu dovesti do infarkta miokarda iako nema arterioskreloze, odnosno nema organskog oštećenja krvnog suda.
Koliko je moguće kontrola unosa alkohola. Ponekad mi kažemo da nje štetno, može biti i korisno uzimanje jedne čaše crnog vina, ponekad može i čašica žestokog pića ili čaša piva. To su sve količine alkohola koje neće ubrzati proces nastanak infarkta, ali sve veće količine na dnevnom nivou svakako hoće. Naravno, pacijenti znaju u toku nekih praznika, proslava mogu prekoračiti tu časicu-dve, mogu biti dve ili tri, ali da to bude sporadično. Takođe stres, kako emotivni tako i fizički jako bitno je da pacijenti, da svaki čovek za sebe pokuša malo da ga umanji. Činjenica živi se u teškom vremenu ali se često stresiramo i za stvari koje nisu bitne u životu. Htela bih da naglasim da prevencija kroz ove mere znači način ishrane, fizičku aktivnost kao i sve ove lose navike umanjiti ili eliminisati,mogu usporiti nastanak arterioskreloze,nastanak infarkta. S druge strane prepoznavanje svih ovih simptoma uz ove navike uz adekvatne terapijske mere i dijagnostiku može se i sprečiti infarkt miokarda.
Koje su dijagnostičke mogućnosti da pravovremeno otkrijemo koronarnu bolest?
Jelena Milojević – LekarInfo: Koje su dijagnostičke mogućnosti da pravovremeno otkrijemo koronarnu bolest?
Dr Stana Marković: U današnje vreme ima puno dijagnostičkih procedura koje mogu dovesti do blagovremene dijagnostike koronarne bolesti. Na prvom mestu ne smemo da zanemarimo da je najvažnija anamneza. To je kvalitetan razgovor sa pacijentima o simptomima, učestalosti simptoma i okolnostima u kojima one nastaju. Takodje jako je bitno saznati podatke o faktorima rizika o kojima smo pričali posebno insistirati na genetskom opterećenju za kardiovaskularne bolesti.
Potom sledi neizbežan klinički pregled koji podrazumeva merenje krvnog pritiska, pulsa i slušanje srca pacijenata na osnovu čega već možemo otkriti faktore rizika kao i neke posledice ostećenja srčanog mišića. EKG je neizbežan dijagnostički metod koji u miru može otkriti anginu pektoris ali najčešće ne. Medjutim, postoje indirektni znači koji mogu ukazati na poremećaj ritma kao posledica ishemije ili da je pacijent imao infarkt da za to nije znao ili da je znao. Medjutim, značajan broj pacijenata koji imaju simptome a upućuju na anginu pektoris ne mogu se otkriti elektrokardiogramom.
Mogu se dopuniti laboratorijskim analizama kada su malo povećani biomarkeri ili povećani lipidi i šećer koji ukazuje faktore rizika, ali ta grupa pacijenata mora biti dopunjena drugim pregledima kao što je ultrazvuk srca. Ultrazvuk srca je veoma važan dijagnostički metod koji otkriva da li srčani mišić pati od ishemije, da li je već došlo do infarkta miokarda u ranijem periodu, kakva je snaga srčanog mišića i šta kasnije možemo otkrivati. Medjutim, ono što je najbitnije u fazi stabilne angine pektoris da otkrijemo šta se to dešava u fazi napora. To je test opterećenja. Test fizičkog opterećenja može se izvesti na dva načina. Jedan je na pokretnoj traci,a drugi je na biciklu. Na taj način mi imitiramo fiziološko stanje, povećavamo potrošnju kiseonika, ubrzavamo srčani rad, raste pritisak, a elektrokardiogramski pratimo da li se dešavaju promene koje ukazuju na ishemiju tj na smanjeni protok krvi. Isto tako pojava poremećaja ritma je jedan od indirektnih znakova za ishemiju kao i ne manje važno bol ili neku drugu tegobu koju pacijent prijavi u toku testa.
Sličan princip je i na biciklu. Umesto hoda po traci pacijent vozi bicikl, ali nešto naprednija metoda jeste kombinacija vožnja bicikla opterećenja uz praćenje potrošnje kiseonika u fizičkom naporu koji je veoma važan parametar za koronarnu bolest. Medjutim, moramo naglasiti da ovaj test i pored toga što je dijagnostički preko 70%, 30% pacijenata ostaju sa neotrivenom anginom pektoris ako nismo premašili taj stepen opterećenja koji on u svakodnevnom životu, često iskombinovan sa emotivnim stresom, dostigne. Ono što je bitno kod tih pacijenata nije izgubljeno ako postoji ozbiljna sumnja na osnovu simptoma da imaju koronarnu bolest uputniće se na dodatni pregled.
Zlatni standard zato jeste koronarografija. Koronarografijom mi tačno možemo odrediti lokalizaciju suženja, broj suženja, krvni sud koji je zahvaćen kao i stepen tog suženja. Ono što je jako bitno pored dijagnostike mi u istom aktu možemo delovati i terapijski. Možemo taj krvni sud proširiti ili staviti stent ili kombinacijom jednog i drugog. Ima pacijenata koji ne žele koronarografiju. To je opravdano. Kod nekih je strah, a kod nekih bi zbog nekih komorbiditeta trebalo izbeći. U novije vreme pojavila se dijagnostička procedura koja se zove CT koronarna angiografija. Naime isto se ubrizgava kontrast, tj pacijenti dobija kontrast ali na skeneru se prate promene na krvnim sudu.
Ona nije dovoljna dijagnostički kao što je koronarografija i naravno nije terapijski. Ali dobijamo bitnu informaciju da li postoji znatno suženje krvnog suda i da li taj pacijent mora da ide na koronarografiju. Nešto redje metode koje se danas koriste jesu metode magnetne rezonance i scintigrafija krvnih sudova srca odnosno srčanog mišića. Ona se koristi kod pacijenata kod kojih se prethodnim metodama nije dokazala koronarna bolest. Dakle nema organskog simptoma, ali pacijent ima tegobe. Kod većine pacijenata nalaz može biti uredan, i tegobe su neke druge etiologije, ali kod izvesnog broja pacijenata postoji oboljenje mikrocirkulacije, dakle sitnih krvnih sudova srca koja ipak prave ishemiju i pacijentu tegobe. U tom slučaju pacijent će biti lečen samo lekovima uz kontrolu faktora rizika, a nece biti potrebno dodatno stavljati stent ili upućivati pacijenata na baj pas.
