Razvojni poremećaj kuka (Luxatio coxae congenita)

Urođeno išcašenje kuka je uopšte prihvacen strucni naziv iako znamo da je išcašenje kuka samo ponekad urođeno. Vecinom nastaje za vreme porođaja ili se razve kasne, obično u prvoj godini života.

Na području Jugoslave se incidencija išcašenja povećava u smeru od severa i zapada prema jugu i istoku. Posebno visoka incidencija je bila u dolini Zete. Incidencija išcašenja u novorođenčadi je od 1-3,5%, dok je kasnija incidencija oko 2-3%. Pojava išcašenja je 4 puta češća kod ženskog pola i u preko 50% jednostrana.

Etiologija.

Danas znamo da je išcašenje multifaktorijalna razvojna nepravilnost decjeg kuka i da ne može ni jedna od brojnih teorija sama objasniti veoma šarolike slike išcašenja i njegovih predstupnjeva. U rastu i razvoju kuka štetno deluju brojni faktori, odnosno njihova kombinacija vec intrauterino ili postnatalno. Poznati faktori koji imaju znacajnu ulogu u nepravilnom razvoju kuka su: porodična opterecenost, mehanički intrauterini faktori, manjak plodne vode, zdjelicna prezentacija, prva trudnoća, pomoc kod porođaja, stanje vezivnog tkiva i mišića, postnatalna nega.

Patologija.

Patološke promene u predelu kuka su kod išcašenja toliko veće koliko je dete stare, jer su te promene uglavnom sekundarne. Posle rađanja ili u prvim nedeljama samo izuzetno nađemo promene, inače poznate kao tipične kod išcašenja kuka. Kasne, kad dete opruži noge i prohoda, glavica se pomakne posteriorno i kranijalno, koliko to dopuštaju zglobna kapsula, ligamenat teres i rotatori. Acetabulum postaje plitak, promeni se i glavica.

Klinički znaci i dijagnostika.

 Početak dijagnostike je vezan za rodilište. U okviru prvog sistematskog pregleda koji vrši neonatolog obuhvacen je i pregled kukova Ortolanevim (repozicionim) testom, odnosno Barlow-Palmenovim testom. Otkriju se kukovi koji su išcašeni ili samo labavi. Pošto se kod mnogih kukova pojave smetnje u razvoju postnatalno, nužno je pratiti razvoj kukova u prvoj godini. Osim opisanih testova, prilikom pregleda vršimo i tačno ispitivanje dužine i pokretljivosti. Svaka asimetrija u abdukciji ili smanjena abdukcija je sumnjiva. Naročito pratimo rizicnu decu, a to su deca sa pozitivnom porodičnom anamnezom, deca rođena zatkom I deca sa nestabilnim kukovima kod rođenja. Ponavljanim kliničkim pregledima, UZ pretragom (pouzdano od prvih dana) ili RTG pretragom (pouzdano od 3 meseca dale) (Sl. 63-7) pokušamo što pre otkriti nepravilnost. To može biti samo smetnja, odnosno zakašnjenje u osifikaciji displazija, subluksacija (glavica napušta čašicu) ili luksacija (glavica je van čašice). Kod deteta koje hoda je pozitivan Trendelenburgov znak. Kod hodanja dete se gega (Duchenneov tip hoda). Što je dete stare, a glave butnih kosti više kranijalizirane, veća je lordoza. Kod jednostranih iščašenja karlica je nagnuta na oštećenu stranu, kičma je kompenzatorno iskrivlena i dete hoda sa stopalom u ekvinusu na strani iščašenja.

Tretman.

S obzirom na starost deteta, a s time na patološkoanatomske promene, terapija je različita. Kod novorođene dece sa nestabilnim kukovima primjenjujemo preventivno lečenje Pavlikovim remenčičima, abdukcionom udlagom ili terapijskim gačicama.

Starost do prohodavanja. Kod displastičnih kukova ili lako reponibilnih kukova primjenjujemo terapiju abdukcionim udlagama ili Pavlikovim remenčičima.

Starost od 14 do 36 meseci. Kod te dece i kod mlađih sa nereponibilnim kukovima je nužno hospitalno lečenje sa ekstenzijom u progresivnoj abdukciji. Ako zatvorena repozicija ne moguća, namjestimo kuk operacijom. Derotaciona osteotomija femura i preusmerenje acetabula su često potrebni.

 Starost od 3 do 8 godina. Desinsercijom aduktora i skeletnom trakcijom pripremamo kuk za otvorenu repoziciju. Skraćenjem femura, pražnjenjem i proširivanjem acetabula kuk reponiramo i zahvat često dopunimo zahvatima na acetabulu (po Salteru, po Pembertonu). Ako ne došlo do vaskularnih smetnji, dobrom fizioterapijom postignemo ugodne rezultate, naročito kod mlađih.

Iščašenja od 8. godine dale. Rezultati posle 8. godine starosti postaju sve slabiji, pa je bilo široko prihvaćeno stanovište da se bilateralni slučajevi posle te starosti ne operišu. Kod jednostranih iščašenja su se zbog razlike u dužini vršile operacije, naročito po Colonni. Mogućnost kasne artroplastike sa TEP tu odluku podržava.

Prognoza.

Kod dece do starosti 2 godine je dobrom tehnikom, bez vaskularnog oštećenja i sa eliminacijom rezidualne displazije, moguće postići razvoj potpuno normalnog kuka. Kasne ostaju neke posledice i njihova veličina raste srazmerno sa starošću, kada počinje lečenje.