Atrezija ekstrahepatičnih žučnih puteva

Atrezija ekstrahepatičnih žučnih kanala je jedan od najčešćih uzroka konjugirane hiperbilirubinemije (holestazna žutica) novorođenčadi i dojenčadi i značajan uzrok morbiditeta dece najraneg uzrasta. Incidencija abnormalnosti je različita u pojedinim regijama i procenjuje se na 1:8000 do 1:14000 živorođene dece.

Pod nazivom ekstrahepatična bilijarna atrezija podrazumeva se opstrukcija ili celog ekstrahepatičnog sistema žučnih kanala ili samo jednog dela na bilo kom mestu od duodenuma do grana prvog reda levog i desnog hepatičnog kanala. Zbog toga je onemogućeno izlivanje žuči u duodenum. Ponekad je ekstrahepatična bilijarna atrezija udružena s hipoplazijom intrahepatičnih žučnih kanalića, a često je žučna kesica mala, atretična, i sadrži zelenu žuč ili bistru mukoznu tečnost.

Ekstrahepatična bilijarna hipoplazija označava da su ekstrahepatični bilijarni putevi prolazni, ali je njihov promer manji od normalnog. Dokazuje se holangiografijom.

Hipoplazija intrahepatičnih žučnih kanala karakterizira se odsustvom ili smanjenim brojem žučnih kanalića u portnim prostorima.

Etiologija i patogeneza

Etiološki i patogenetski mehanizmi ekstrahepatičke bilijarne atrezije nisu poznati. Postoji više pretpostavki:

– bilijarna atrezija je razvojna anomalija,

– bilijarna atrezija je sekundarna, stečena abnormalnost (posledica infekcije).

Klinička slika

Klinička simptomatologija u prva dva meseca se teško razlikuje od one koja se javlja kod

bolesnika s neonatalnim hepatitisom i drugim bolestima praćenim hostaznom žuticom. Novorođenčad se rađaju na vreme i s normalnom telesnom težinom. Prvih sedmica života deca dobro napreduju. Obično se žutica javlja u drugoj sedmici života, a kod nekih i prvih dana, i tada se obično misli da je fiziološka. Žutica se održava bez vidljive promene intenziteta i koža povremeno dobija zelenkastu boju. Mokraća je tamne boje i ostavlja žute mrlje na pelenama. Stolica je u početku često normalno obojena, a kasne postaje bela, aholična.

Prvih sedmica posle rođenja opšte stanje dece je dobro. Kasne, u trećem mesecu života nastaju crevni poremećaji, da bi se do šestog meseca života stanje bolesnika progresivno pogoršalo zbog malapsorpcije masti i bilijarne ciroze. Zbog svraba kože dete se češe, postaje razdražljivo i loše spava. Češanjem se oštećuje koža i mogu nastati bakterijske infekcije. Uvećava se jetra, postaje glatka i tvrda. Za razliku od neonatalnog hepatitisa, u dece s atrezijom u prvim sedmicama života slezena je retko povećana. Ona se povećava kasne i znak je portne hipertenzije. Posle četiri do šest meseci života postaje vidljivo slabo stanje ishranjenosti dece. Trbuh se postepeno povećava zbog velike jetre i slezine i eventualnog nakupljanja slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini. Potkožno masno tkivo je reducirano, a ekstremiteti mršavi. Motorno sazrevanje bolesnika može biti usporeno. U odmakloj fazi bolesti javljaju se znaci deficita liposolubilnih vitamina, a kao posledica toga nastaju spontana krvarenja koja brzo prestaju davanjem vitamina K intramuskularno, kao i znaci rahitisa zbog deficita vitamina D. Kad se javi portna hipertenzija, bolesnik krvari iz variksa jednjaka.

Biohemijska i druga ispitivanja

Bilirubin u serumu bolesnika je povišen i najčešće je između 135 i 200 mmol/l, pri čemu konjugirani čini preko 50% ukupnog. Transaminaze u serumu su blago ili umereno povišene, ali je aktivnost niža nego u dece s neonatalnim hepatitisom. Protrombinsko vreme je produženo. Alkalna fosfataza je povećana. Koncentracija ukupnog holesterola je povećana. Albumini su u početku bolesti normalni, a kasne opadaju. Lipoprotein X je povećan i njegov nivo se ne smanjuje posle davanja holestiramina. Alfa fetoprotein je normalan ili blago povišen. Gama glutemil transpeptidaza je umereno povećana. Aktivnost 5-nukleotidaze u serumu je znatno povišena, dok je u dece s neonatalnim hepatitisom niža (preko 30 IJ/litar. U duodenalnom sadržaju skupljenom za vreme 24 sata nema žuči.

Scintigrafija s Tc 99 omogućava prikazivanje hepatobilijarnog sistema i neovisnu analizu hepatocelularnog klirensa, hepatobilijarnog protoka radionukleotida i njegovu ekskreciju. Odsustvo radionukleotida u crevima ne siguran znak bilijarne atrezije, a njegovo prisustvo u duodenumu znak je prolaznosti žučnih puteva i isključuje bilijarnu atreziju.

Ultrasonografijom se prikazuje cista holedohusa i prošireni žučni kanali. Ona omogućava da se vidi anatomsko stanje vene porte.

Biopsija jetre je značajna dijagnostička metoda već u uzrastu od dva meseca, gde se u bioptu jetre vidi proširenost portnih prostora, proliferacija i izvijuganost žučnih kanalića, do promena koje odgovaraju cirozi.

Holangiografija omogućava uvid u anatomsko stanje ekstrahepatičnog bilijarnog sistema. Ona može potvrditi ili isključiti atreziju žučnih kanala.

Lečenje

Lečenje bolesnika s atrezijom žučnih puteva je veoma komplicirano i teško, a ishod je najčešće neizvestan. Ono podrazumeva hiruršku intervenciju kojom se poboljšava i uspostavlja drenaža žuči, zatim simptomatsku medikacijsku terapiju i odgovarajuću ishranu. Činjenica je da hirurška terapija produžava život bolesnika, koji u slučaju nelečenja najčešće umiru pre svog drugog rođendana, a završni metod lečenja je transplantacija jetre.