Akutna reumatska groznica

Nesporna je veza između infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka i reumatske groznice (ARG). Ovo oboljenje se smatra nesupurativnom komplikacijom streptokoknog oboljenja gornjeg respiratornog trakta. Na nekoliko nedelja pre početka ovog oboljenja dve trećine pacijenata navode infekciju gornjeg respiratornog trakta. Antibiotska terapija koja eliminira streptokoknu infekciju prevenira razvoj reumatske groznice. U nastanku ovog oboljenja ne učestvuju podednako svi tipovi grupe A streptokoka. Na osnovu M proteina sistematizirani tipovi 1, 3, 5, 6, 18 i 24 su označeni kao “reumatogeni” pošto se češće izoluju kod pacijenata s reumatskom groznicom. Rane je širom sveta ARG s valvularnim komplikacijama bio glavni medicinski problem. Danas je njegov značaj znatno manji, održava se u kontinuitetu u zemljama u razvoju, ali ne isključeno njegovo ponovno javljanje i u razvijenim zemljama sveta. Epidemiologija RG-a je ustvari epidemiologija infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka. Najčešće se viđa u dobnim grupama od 5 do 15 godina života, zimi, u rano proleće, i to kod siromašnog stanovništva s lošim uslovima stanovanja. Kod osoba koje nisu ili su neadekvatno tretirane učestalost ataka ARG-a koji usli-jedi nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta grupom A streptokoka je oko 3%. Patogenetski mehanizmi odgovorni za razvoj ARG-a ostali su nepoznati. Postoje dve bazične teorije koje pokušavaju objasniti razvoj ovog oboljenja. Prva hipoteza o toksičnom efektu objašnjava nastanak ARG-a delovanjem ekstracelularnih toksina na ciljne organe (miokard, valvule srca, sinoviju i mozak). Ova hipoteza je manje verovatna pošto se ne može objasniti direktni toksični efekt streptolizina O na ciljne organe. Druga hipoteza se zasniva na abnormalnom imunološkom odgovoru domaćina na neke još nedefinirane komponente grupe A streptokoka. Rezultat tog procesa bi bio stvaranje antitela koja mogu uzrokovati imunološko oštećenje i dovesti do kliničkih manifestacija ARG-a. Postojanje latentnog perioda od jedne do tri nedelje od početka infekcije gornjeg respiratornog trakta do početka simptoma ARG-a daje ovoj hipotezi veću verovatnoću.

Nema specifične kliničke manifestacije niti laboratorijskog testa koji bi nedvosmisleno ukazao na dijagnozu ARG-a. S obzirom na celi niz kliničkih manjifestacija i laboratorijskih podataka, a da bi se ograničilo “lutanje” u dijagnostici, donesen je algoritam za postavljanje dijagnoze ARG-a označen kao Jonesovi kriteriji. Mada su Jonesovi kriteriji menjani nekoliko puta od njihovog originalnog publiciranja, oni ostaju dobar metod pomoću kojeg se sigurne postavlja dijagnoza ARG-a.

U tri slučaja dijagnoza ARG-a može se postaviti i bez striktne primene Jonesovih kriterija. To su horea, karditis i recidiv ARG-a.

Major manifestacije

Karditis je najozbiljniji nalaz u akutnom ARG-u. Karakterizira ga različit intenzitet zahvaćenosti svih struktura srca (perikard, miokard i endokard). Karditis je jedina manifestacija ARG-a koja je progredentna i koja izaziva trajna oštećenja. Najvažnija je lezija endokarda odnosno valvulitis. Prva manifestacija je valvularna insuficijencija, a najčešće su zahvaćene mitralna, istovremeno mitralna i aortalna, dok je lokalizacija ovog procesa na trikuspidalnoj i pulmonalnoj valvuli izuzetno retka. Valvularna insuficijencija je prisutna u akutnoj fazi oboljenja. U hroničnoj fazi dolazi do fibroze i kalcifikacije, što vodi u valvularnu stenozu. Česta je kombinacija insuficijencije i stenoze. Karditis nastaje kod 50-60% pacijenata s ARG-om. Druge manifestacije karditisa mogu biti: perikarditis, perikardijalni izlev i aritmije (A-V blok I stepena, ali i druge varijante A-V poremećaja ritma). Karditis kod ARG-a može biti blag, ali i veoma težak, dovodeći do znakova kongestivnog popuštanja srca. Ozbiljne komplikacije na valvulama mogu nastati već u primoataku, a naročito se to dešava u recidivu ARG-a.

Reumatski karditis se manifestira tahikardijom, šumom na srcu, kardiomegalijom na radiografiji pluća i srca, a ukoliko su prisutni znaci kongestivnog popuštanja srca onda i hepatomegalijom, perifernim edemima i znacima edema pluća. Na mitralnu regurgitaciju ukazuje sistolan šum na ictusu s propagacijom u levu aksilu, koji se bole čuje u levom bočnom položaju. Ehokardiografija precizno dijagnosticira poremećaje protoka, kao i slabljenje kontraktiliteta miokarda ili perikardijalni izlev. Za nastanak ozbiljnih valvularnih stenoza potrebno je da prođu godine ili decenije od primitaka.

Poliartritis se javlja u oko 75% slučajeva, sa zahvaćenošću više velikih zglobova (lakat, koleno, skočni i ručni zglob), uz premeštanje zglobnih manifestacija s jednog zgloba na drugi. Zglob je crven, topao, otečen, ograničene funkcije i veoma bolan, tako da decu vređe odeća ili pokrivač preko zahvaćenog zgloba. Nekada je prisutan izlev u zglob. Nakon početne antiinflamatorne terapije artritis iščezava za 12 do 24 sata, a ako se ne tretira perzistira jednu nedelju ili duže. Ne progredira u hronično oboljenje zgloba. Kod mnogih pacijenata s obzirom na rani tretman ne dolazi do razvoja klasičnog migratornog poliartritisa.

Horea nastaje u 10-15% bolesnika s ARG-om. Javlja se mnogo kasne nego druge manifestacije. Latentni period nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta može biti dug nekoliko meseci i često je teško precizno odrediti početak bolesti. Počinje s rane neevidentiranom nespretnošću, promenom rukopisa, emocionalnom nestabilnošću i motornom slabošću. Mogu biti zahvaćena sva četiri ekstremiteta, ali bolest može biti unilateralna. Horea je nekada jedini simptom ARG-a. Zbog toga je taj simptom sam po sebi dovoljan za postavljanje dijagnoze. Horea iščezava za nekoliko nedelja ili meseci i ne ostavlja sekvele na centralnom nervnom sistemu.

Eritema marginatum predstavlja jedinstveni raš u pacijenata s ARG-om, koji je teško dijagnosticirati. Retko se javlja, a prepoznaje se po nespecifičnim crvenim makulama koje su vidljive na trupu, kasne centar tih promena postaje bleđi, s izvijuganim rubom. Raš je karakteristično nestalan.

Subkutani noduli se retko pojavljuju, a češće kod pacijenata s teškim karditisom. To su noduli veličine graška, tvrdi, bezbolni, i ne pokazuju znake inflamacije. Vidljivi su na ekstenzornim stranama zglobova (kolena, lakat i kičma).

Minor manifestacije

Minorne manifestacije su manje specifične, ali su neophodne za potvrdu dijagnoze ARG-a. To su pre svega povišena temperatura i artralgije. Druge minorne manifestacije su laboratorijski znaci inflamacije: ubrzana SE, pozitivan ili kvantitativno određen povišen nivo C reaktivnog proteina i prolongiran PR interval na EKG-u. Ovi parametri mogu ostati povećani mesecima i često se koriste kao vodilja u tretmanu.

Znaci prethodne streptokokne infekcije su jedan od najvažnijih aspekata Jonesovih kriterija. Prethodna infekcija gornjeg respiratornog trakta grupom A strijeptokoka mora biti dokumentirana. S obzirom na to da se znaci ARG-a javljaju 2-4 nedelje nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta, samo u 10-20% bolesnika su pozitivni kultura brisa tonzila i ždrela ili brzi antigenski testovi. Prethodna infekcija grupom A streptokoka dokazuje se porastom titra antistreptokoknih antitela. Ako se procenjuje samo jedno antitelo, naprimer antistreptolizin O, oko 80-85% pacijenata će imati povišen titar. Ako se procenjuju tri različita antitela (antistreptolizin O, antidezoksiribonukleaza B i antihijaluronidaza), 95-100% pacijenata će imati povišen titar. Dijagnozu ARG-a ne bi trebalo postavljati ako pacijent ima povišene vrednosti antistreptokoknih antitela, a u celosti ne zadovoljavaju Jonesove kritere.

U zavisnosti o osnovnim kliničkim manifestacijama bolesti u diferencijalnoj dijagnozi dolaze mnoga infektivna i neinfektivna oboljenja. Prema artritisu u diferencijalnoj dijagnosti dolazi juvenilni idiopatski artritis s akutnim početkom. Kod njega promene na zglobovima nisu tako bolne kao kod akutne reumatske groznice, mogu biti zahvaćeni zglobovi, koji su obično pošteđeni u toku akutne reumatske groznice, a pojava limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili raša upućuje na pravu dijagnozu. Prema zglobnim manifestacijama dolazi reaktivni artritis, infektivni artritis, malignitet, zglobne manifestacije kod drugih sistemskih oboljenja, otok zgloba u toku urtikarije, afilaktoidne purpure, hemofile i traume, uz febrilno stanje druge etiologije…

Prema karditisu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi virusni miokarditis, perikarditis, Kawasakeva bolest, a posebno infektivni endokarditis, koji može imati kardijalne a i zglobne manifestacije. Za razliku od bolesnika s akutnom reumatskom groznicom, pacijenti s infektivnim endokarditisom imaju pozitivne hemokulture, splenomegaliju, hematuriju, kožne hemoragije…

Prema horei u diferencijalnoj dijagnozi dolazi sistemski lupus eritematodes, encefalitisi, Hungtingtonova korea, tikovi, hiperaktivnost deteta.

Tretman počinje obaveznim mirovanjem. Neophodno je izvršiti eradikaciju eventualno zaostalog streptokoka u gornjem respiratornom traktu. Antiinflamatorne lekove ne treba davati suviše rano jer se tada neće razviti migratorni poliartritis i zamaskirat će se dijagnoza akutne reumatske groznice. U svrhu analgezije mogu se dati nesalicilatni analgetici dok se ne potvrdi prava dijagnoza.

Pacijenti sa zglobnim manifestacijama i karditisom bez kardiomegalije ili kongestivnog popuštanja srca zahtevaju salicilate 100 mg/kg/24 sata podeljeno u četiri doze u periodu 3-5 dana, a nakon toga 75 mg/kg/24 sata podeljeno u četiri doze u periodu od četiri nedelje. Potrebna je kontrola salicilemije, čija je poželjna vrednost 20-25 mg/dl, da bi se izbegla potencijalna toksičnost salicilata. Nema informacija da su nesteroidni antiinflamatorni lekovi efikasniji od salicilata.

Pacijenti s karditisom i kardiomegalijom ili kongestivnim popuštanjem srca zahtevaju tretman kortikosteroidima. Uobičajena doza je 2 mg/kg/24 sata podeljeno u četiri pojedinačne doze u periodu 2-3 nedelje, a nakon toga njihovo postepeno povlačenje iz tretmana, s redukcijom doze za 5 mg/kg/24 sata svako 2-3 dana. Kad se počne smanjivati doza pronizona, treba reducirati i dozu salicilata na 75 mg/kg/24 sata podeljeno u četiri pojedinačne doze, uz dužinu tretmana od šest nedelja.

S obzirom na to da je horea izolirana manifestacija, nakon završene akutne faze bolesti obično antiinflamatorni lekovi nisu neophodni. Sedativi mogu pomoći u ranoj fazi bolesti.

Najozbiljnija komplikacija je sekundarno valvularno oštećenje nakon epizode akutne reumatske groznice. Ti pacijenti zahtevaju prevenciju septičkog endokarditisa pre operativnih zahvata i stomatoloških intervencija.

Prognoza je relativno dobra jer se oko 70% osoba nakon primoataka akutne reumatske groznice oporavi bez promena na srcu. Pacijenti koji nisu imali karditis u primoataku obično ni u recidivu ne pokazuju znake srčanog oboljenja. Naprotiv, kod pacijenata koji su imali karditis u recidivu reumatske groznice postoji velika verovatnoća da će uslediti dodatno kardijalno oštećenje.

Prevencija akutne reumatske groznice može biti primarna i sekundarna.

Primarna prevencija podrazumeva rano prepoznavanje i adekvatan tretman streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta.

Sekundarna prevencija podrazumeva sprečavanje streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta kod osoba koje su prebolele akutnu reumatsku groznicu, pa prema tome imaju sklonost prema njenom recidivu. Sekundarnu prvenciju bi trebalo početi odmah nakon što je dijagnoza akutne reumatske groznice uspostavljena, a u nastavku početnog antibiotskog tretmana, tj. eradijacije eventualno zaostalog streptokoknog infekta. Pacijenti koji su imali karditis zahtevaju ovu profilaksu i u odrasloj dobi, a možda i celi život. Pacijenti koji nisu imali karditis zahtevaju profilaksu do navršene dvadesete godine života ili barem pet godina nakon epizode akutne reumatske groznice.