Hemijski pregled mokraće

Proteini Mokraća normalno sadrži vrlo male količine proteina, koje su delom iz plazme (albumin), a delom ih secerniraju ćelije tubula (uromukoid, Tamm-Horsfallov protein, sekretorni IgA). Normalne vrednosti proteinurije u slučajnom uzorku iznose ispod 20 mg/dl, a u 24-satnom urinu manje od 150 mg ili 20 mg/mmol kreatinina.

Proteinurija može predstavljati prisutnost ozbilj-nog oštećenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave. Patološka proteinurija posledica je pojačane propusnosti glomerularne bazalne membrane (GBM) za proteine, pojačane tubularne ekskrecije proteina i njihove nedovoljne tubularne reapsorpcije. Patološka proteinurija može biti prolazna i trajna. Pro lazna proteinurija je česta i obično bez kliničkog značaja. Nađe se kod akutnih febrilnih bolesti, povraćanja, proleva, većeg napora, rashlađivanja tela, nakon transfuzije krvnih derivata, kod opekotina. Prilikom kliničke evaluacije uvek treba isključiti tzv. ortostatsku, posturalnu (lordotičku) proteinuriju, koja se javlja u uspravnom položaju tela, dok je u ležećem nema. Obično se nađe kod dece u pubertetu i adolescenciji, koja su astenične konstitucije, vazolabilna i visokog rasta. Smatra se da je njen uzrok promena renalne hemodinamike zbog povišenog venskog pritiska u veni renalis u uspravnom položaju tela. Trajna proteinurija zahteva temeljitu kliničku obradu, jer je najčešće znak bubrežne bolesti. Kod glomerularne proteinurije preovladavaju albumini, a kod tubularne globulini. Ako se izlučuju proteini male molekularne mase, reč je o selektivnoj proteinuriji, što pokazuje da lezija ne tako teška. Obrnuto je kod neselektivne proteinurije.

Šećer u mokraći se javlja u dijabetes melitusu, oboljenjima hipofize i nadbubrega i tubulopatijama. Lažno pozitivan nalaz nalazi se kod povećane koncentracije askorbinske kiseline u urinu.

Ketonska tela u mokraći se nalaze kod poremećaja metabolizma ugljikohidrata zbog povećane razgradnje masnih supstancija (šećerna bolest, gladovanje, povraćanje, febrilnost).

 Hemoglobin u urinu je prisutan s hematurijom, ali i u slučaju hemolize.

Bilirubin i urobilinogen u urinu su povišeni kod žutice. Hlorpromazin i fe-nazopirin daju lažno pozitivne rezultate na bilirubin, a sulfonamidi na urobili-nogen.

Sediment mokraće se dobije centrifugiranjem urina. On potiče od ćelijskih elemenata (organizirani sediment) i od različitih kristala (neorganizirani sedi-ment). Jedna kap sedimenta se stavi na predmetno staklo, koje se pokrije pokrov-nim stakalcetom i promatra se pod mikroskopom.

Eritrociti se vide kao pljosnate, okrugle, dvostruko konturisane, žućkasto obojene pločice sa svetlim centrom. Gornjom granicom normale smatra se nalaz tri eritrocita po mikroskopskom polju pri velikom povećanju (40x) sedimenta urina, odnosno do pet eritrocita u mm3.

Hematurija je naziv za prisustvo nenormalnog broja eritrocita u urinu, i to u tri uzastopna urina u toku jedne nedelje.

Uzroci hematurije. Pojava krvi u urinu je jedan od najvažnijih znakova bolesti mokraćnog sistema, iako ne mora biti vezana isključivo za mokraćni sistem . Ona se javlja kod upala disajnog sistema, gastroenterokolitisa, nakon fizičkog napora „marš hematurija“, pri hemoglobinopatijama, poremećajima koagulacije, alergiji, kongestivnoj srčanoj insuficijenciji, upali vanjskog genitalija, menstruaciji.

Vrste hematurije. Hematurija može biti vidljiva (makrohematurija, masivna hematurija), ali i nevidljiva oku (mikrohematurija). Ona može biti permanentna, prisutna u svakom uzorku urina, ili intermitentna, kada se nađe povremeno. Ako je hematurija praćena određenim simptomima i znacima, reč je o simptomatskoj hematuriji. Hematurija bez ikakvih simptoma i u odsustvu proteinurije naziva se asimptomatska, idiopatska ili izolirana.

Poreklo hematurije. Kliničko-laboratorijski nalazi mogu uputiti na poreklo hematurije. Suprapubična bol s dizurijom, uz pojavu svetlocrvene mokraće, posebno uz krvne ugruške, upućuje na hematuriju iz donjeg dela mokraćnog sistema. Bol u lumbalnoj regiji, smeđ urin poput koka-kole ili čaja, uz prisutnost eritrocitnih cilindara ili proteinurije, ukazuje na glomerularno poreklo hematurije. Za jasne razdvajanje može se izvesti tzv. pokus s tri čaše. U testu dete mokri u tri čaše zaredom. Pojava krvi samo u prvoj čaši upućuje na izvor krvi u uretri, ona u zadnjoj na mokraćni mehur, dok hematurija u sve tri čaše upućuje na gornji deo mokraćnog sistema. Diferenciranje glomerularne od neglomerular-ne hematurije moguće je pregledom sedimenta urina fazno kontrastnim mikroskopom. Hematurija se smatra glomerularnom ako je u sedimentu urina nađeno 30% ili više dismorfnih eritrocita (različite veličine i oblika). Naprotiv, uniformni eritrociti govore za neglomerularnu hematuriju.

Leukociti se u sedimentu vide kao okrugle, bezbojne ćelije nepravilnog jedra i zrnaste citoplazme. Normalan nalaz je do pet leukocita po vidnom polju pri velikom povećanju sedimenta urina, odnosno do 10 u mm3.

Leukociturija se nađe pri bakterijskim infekcijama mokraćnog sistema. Sterilna leukociturija upućuje na Mycobacterium tuberculosis. Ponekad je leukociturija prisutna kod glomerulonefritisa, viroza, fizičkog napora, kontaminacije urina pri upali vanjskog genitalija.

Cilindri predstavljaju proteinske odlevke distalih tubula, a osnovu im čini precipitirani Tamm-Horsfallov mukoprotein. Hijalini cilindri nemaju patološko značenje. Eritrocitni cilindri kod hematurije ukazuju na njezino glomerularno poreklo, dok leukocitni govore za pelonefritis. Epitelni cilindri sadrže deskva-mirane ćelije tubularnog epitela. Raspadanjem ćelija, ćelijski cilindri vremenom postaju grubo granulirani, zatim fino granulirani, i na kraju voštani. Ovi cilindri upućuju na hronično stanje. Granulirani cilindri se mogu javiti i kod akutnih fe-brilnih stanja. Masni cilindri su tipični za nefrotski sindrom. Cilindri bubrežne insuficijencije puno su veći i širi od ostalih, jer potiču iz proširenih sabirnih tubula.

Bakteriurija Normalno je mokraća u mokraćnom mehuru sterilna. U donjem delu uretre nalazi se nešto bakterija. Nalaz značajne bakteriurije osnovni je kriterij za dijagnozu infekcije mokraćnog sistema. Signifikantnom se smatra bakteriurija s više od 100.000 kolonija u 1 ml urina. Ovo vredi za uzorke urina dobijene srednjim mlazom ili vrećicom za sakupljanje urina. Kod uzoraka do-benih suprapubičnom punkcijom ili kateterizacijom signifikantan je svaki rast bakterija. Za dokazivanje bakteriurije koristi se nitritni test. On se zasniva na sposobnosti bakterija da u urinu bešike vrše konverziju nitrata u nitrite. U nove vreme vrlo se praktičnim, jeftinim i pouzdanim pokazala semikvantitativna metoda „dip slide“ (Uriline, Uricult, Uricult-Trio), gde se koriste plastične ste-rilne posude sa čepom na kome je pričvršćena pločica na obe strane pokrivena gojilištem za bakterije. Ovako uzeta mokraća može se slati poštom do laboratorija. Rezultate je moguće čitati nakon 18-24 sata.