Doc. dr Mirjana Stojšić: Deficit gvožđa kod dece – simptomi koje roditelji često ne povezuju sa anemijom

U okviru podkasta „Važno je da znam — od simptoma do lečenja“ razgovarali smo sa doc. dr Mirjanom Stojšić, pedijatrom gastroenterohepatologom, o deficitu gvožđa kod dece: koliko je čest, po čemu se razlikuje od anemije, koje znake roditelji najčešće previde i kada je vreme za pedijatra i analize. Razgovor je realizovan u saradnji sa kompanijom PharmaSwiss.

Koliko je deficit gvožđa čest kod dece i zašto je važno da roditelji obrate pažnju na njega?

Nedostatak, ili kako se još naziva deficit gvožđa, jedan je od najčešćih nutritivnih deficita u dečjem uzrastu, posebno u periodima brzog rasta. Tačna učestalost zavisi od uzrasta, načina ishrane i fizičke aktivnosti, a u manjoj meri od nekih drugih faktora. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) procenjuje da je anemija prisutna kod oko 40% dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina u svetu.

Važno je, međutim, reći da treba razlikovati deficit gvožđa i anemiju. Prema vodiču SZO iz 2024. godine anemija se definiše kao sniženje hemoglobina kod dece uzrasta 6–23 meseca ispod 105 g/L, kod uzrasta 24–59 meseci <110 g/L, 5–11 godina <115 g/L i za uzrast 12–14 godina <120 g/L. Ali anemiji usled nedostatka gvožđa prethodi stanje deficita gvožđa koje se laboratorijski utvrđuje smanjenim rezervama gvožđa, odnosno niskim feritinom, dok je hemoglobin još uvek u okviru referentnih vrednosti, odnosno uredan. Feritin je protein akutne faze zapaljenja, pa u inflamaciji može biti normalan ili povišen uprkos deficitu; zato se tumači zajedno sa CRP-om i drugim pokazateljima zapaljenja. Prema SZO, kod osoba bez inflamacije deficit sugeriše feritin <12 μg/L kod dece mlađe od 5 godina i <15 μg/L posle pete godine i kod odraslih, a u inflamaciji <30 μg/L kod dece i <70 μg/L kod odraslih kao pokazatelji mogućeg deficita. Izolovano sniženo serumsko gvožđe nije dovoljno za postavljanje dijagnoze, jer zavisi od inflamacije, obroka i doba dana.

Gvožđe nije važno samo za stvaranje hemoglobina i prenos kiseonika, već i za rast, rad mišića i razvoj nervnog sistema. Zbog toga dete može imati umor, promene ponašanja ili slabiju koncentraciju i pre pojave izražene malokrvnosti. Rano prepoznavanje sprečava napredovanje deficita i omogućava da se otkrije njegov uzrok.

Koji simptomi najčešće prođu neprepoznati i ne povezuju se odmah sa nedostatkom gvožđa?

Roditelji često prvo primete promenu energije, ponašanja ili školskog funkcionisanja, a ne klasičnu sliku anemije. Razlog je što su početni simptomi nespecifični.

Malo dete neće uvek reći da je umorno; roditelji mogu primetiti da se kraće igra, traži da ga nose, češće odmara ili deluje pospano. Mogu se javiti razdražljivost, smanjen apetit, bledilo kože i sluzokoža, kao i manjak energije.

Kod predškolske i školske dece pažnju mogu privući slabija koncentracija i pamćenje, pad uspeha u školi ili sportu, sporije izvršavanje zadataka ili slabija izdržljivost u igri i sportu. Glavobolja, vrtoglavica, lupanje srca i zaduha pri naporu češći su kada je anemija već izraženija. Posebno važan znak je pika — potreba da se jedu nejestive materije kao što su zid, led, zemlja, papir ili druge.

Češće infekcije mogu pratiti različita stanja i same po sebi ne dokazuju deficit gvožđa. Nijedan od ovih simptoma nije dovoljan za dijagnozu; važni su njihovo trajanje, kombinacija simptoma, faktori rizika i laboratorijski nalaz.

Koja deca imaju povećan rizik za razvoj deficita gvožđa?

Brz rast, nedovoljan unos, slabija apsorpcija i gubitak krvi četiri su glavna puta do deficita gvožđa.

Najveći rizik postoji u periodima intenzivnog rasta — u ranom detinjstvu i tokom puberteta — kada potrebe za gvožđem brzo rastu. Posebno pratimo prevremeno rođenu decu i decu sa malom porođajnom masom, jer su njihove početne rezerve gvožđa manje.

U riziku su i deca koja posle šestog meseca ne dobijaju dovoljno hrane bogate gvožđem, mala deca koja piju mnogo kravljeg mleka, izbirljiva deca, kao i deca na restriktivnoj, vegetarijanskoj ili veganskoj ishrani ako ona nije dobro planirana. Kod adolescenata su važne obilne menstruacije, a kod intenzivnih, naročito sportista u sportovima izdržljivosti, povećane potrebe i mogući gubici.

Oboljenja digestivnog trakta, kao što su celijakija, inflamatorne bolesti creva (ulcerozni kolitis i Kronova bolest), kao i druga stanja mogu se manifestovati kao deficit gvožđa ili čak, neretko, anemija — zbog slabije apsorpcije ili usled akutnih ili hroničnih gubitaka krvi, kao posledica vidljivog ili okultnog krvarenja. Prisustvo faktora rizika ne znači automatski da dete ima deficit, ali je razlog da pedijatar to pomno prati kliničkom procenom i laboratorijskim testiranjem.

Kada roditelji treba da se obrate pedijatru i koje analize mogu pomoći u postavljanju dijagnoze?

Pedijatru se treba obratiti kada su umor, bledilo, pospanost, razdražljivost, slab apetit ili pad koncentracije uporni, kada remete svakodnevno funkcionisanje deteta ili kada postoje jasni faktori rizika. Pregled je posebno važan ako se jave pika, slabije napredovanje, ubrzan rad srca, zaduha pri naporu, vrtoglavica ili nesvestica. Izražena slabost, zaduha u miru, nesvestica ili veoma ubrzan rad srca zahtevaju hitniju procenu.

Gvožđe ne treba davati na svoju ruku: potrebno je potvrditi deficit, odrediti odgovarajuću dozu i potražiti uzrok, a preparate držati van domašaja dece zbog opasnosti od predoziranja.

Osnovu laboratorijske procene najčešće čine kompletna krvna slika — hemoglobin, MCV, MCH i RDW — i serumski feritin, koji najbolje govori o rezervama gvožđa. Feritin je protein akutne faze, pa tokom infekcije ili zapaljenja može biti normalan ili povišen iako rezerve nisu dovoljne; zato se po proceni lekara istovremeno određuje CRP ili drugi pokazatelj zapaljenja. Dodatne analize, kao što su retikulociti ili saturacija transferina, biraju se prema kliničkoj situaciji. Samo serumsko gvožđe nije dovoljno pouzdano za postavljanje dijagnoze.

Kada se proceni da je potrebna suplementacija gvožđa, šta je važno uzeti u obzir pri izboru preparata za decu?

Pri izboru preparata najvažnija je medicinska indikacija, zatim odgovarajuća doza, a potom podnošljivost i prihvatljivost preparata. U praksi je najbolji onaj preparat koji obezbeđuje potrebnu količinu elementarnog gvožđa, daje se jednom dnevno, jednostavno se koristi, ima farmaceutski oblik prilagođen uzrastu i sposobnostima deteta, dete ga dobro podnosi i porodica može da ga daje dosledno uputstvima pedijatra.

Najpre treba razjasniti cilj: da li govorimo o prevenciji, sniženim rezervama bez anemije ili lečenju anemije zbog nedostatka gvožđa. To nisu iste situacije i ne zahtevaju istu dozu.

Doza se računa prema količini elementarnog gvožđa, uzrastu, telesnoj masi, težini deficita i očekivanom trajanju terapije. Globifer Chewable namenjen je deci od treće godine, a jedna tableta sadrži ukupno 9 mg gvožđa iz goveđeg hemoglobina i gvožđe(II)-sulfata.

Zatim gledamo farmaceutski oblik i deklaraciju, podnošljivost, ukus, broj dnevnih doza, mogućnost gutanja ili žvakanja, kao i eventualne interakcije sa hranom i drugim lekovima. Neželjeni efekti terapije kao što su mučnina, bol u trbuhu, opstipacija, tamna stolica ili bojenje zuba mogu smanjiti redovnost uzimanja kod nekih preparata.

Važna je i jasna kontrola odgovora na terapiju, pri čemu pedijatar određuje kada se proveravaju hemoglobin i feritin i koliko dugo se preparat nastavlja nakon normalizacije hemoglobina da bi se popunile rezerve.

Koliko su način primene i prihvatljivost preparata važni za redovno uzimanje kod dece?

Veoma su važni, jer je neredovno uzimanje jedan od najčešćih razloga izostanka očekivanog odgovora na oralno gvožđe.

Konvencionalni preparati gvožđa danas se generalno dele na one koji sadrže nehemsko ili hemsko gvožđe. Nehemsko gvožđe su soli ili kompleksi gvožđa biljnog ili sintetskog porekla, koji imaju promenljivu apsorpciju, jer u hrani ili pićima mogu postojati fitati, polifenoli i drugi inhibitori njegove apsorpcije. Nehemsko gvožđe je važno zato što obezbeđuje dovoljnu ukupnu količinu elementarnog gvožđa. Hemsko gvožđe je životinjskog porekla, vezano u porfirinskom prstenu hema, zbog čega ima bolju podnošljivost i apsorpciju manje zavisnu od prisustva inhibitora u hrani i pićima. Jedinstven preparat na našem tržištu je Globifer Chewable jer sadrži i nehemsko i hemsko gvožđe; namenjen je deci od treće godine, a jedna tableta sadrži ukupno 9 mg gvožđa iz goveđeg hemoglobina i gvožđe(II)-sulfata. Kod ovog kombinovanog preparata uloge se dopunjuju: hemsko gvožđe doprinosi boljoj apsorpciji, a nehemsko obezbeđuje količinu potrebnu za stvaranje hemoglobina i popunjavanje rezervi.

Ako dete odbija ukus, ne može da proguta tabletu ili ima gastrointestinalne tegobe, ni dobro izabran preparat neće dati rezultat. Zato prednost dajemo preparatima kao što je Globifer Chewable — dodatak ishrani u obliku tablete za žvakanje sa ukusom čokolade, koji se primenjuje jednom dnevno. Jednostavna dnevna rutina, oblik prilagođen uzrastu i ukus koji dete prihvata mogu znatno olakšati saradnju.

Poznato je da na apsorpciju gvožđa utiču vrsta hrane i tečnosti koje se unose, kao što su čaj i kafa, koji sadrže inhibitore apsorpcije gvožđa. Na tržištu postoje preparati gvožđa, kao što je Globifer Chewable, kod kojih apsorpcija hemske komponente manje zavisi od sastava obroka i prehrambenih inhibitora.

O sagovorniku: pogledajte profil doc. dr Mirjana Stojšić — biografija, stručni rad i oblasti kojima se bavi.