Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS)

Za ovu glomerulopatiju tipično je da nema značajnih strukturalnih promena glomerula (eng. minimal change nephrotic syndrom), izražena je klinička slika nefrotskog sindroma i dobro reagiranje na kortikosteroidnu terapiju uprkos če-stim relapsima. Na nefrotski sindrom minimalnih lezija otpada 80% slučajeva primarnog nefrotskog sindroma u dece.

 Etiologija i patogeneza bolesti nisu dovoljno poznate. Veruje se da nefrotski sindrom ima imunu patogenezu, ali priroda ovog imunog procesa ne definitivno razjašnjena. Zasad je prihvaćeno mišlenje da je bolest vezana s alteracijom u broju i funkciji T-limfocita. Izgleda da infektivni ili alergični agensi podstiču T-limfocite bolesnika na izlučivanje neke tvari (limfokin) koja neutralizira negativan naboj glomerularne bazalne membrane. Time je izazvana njena povećana propusnost za proteine. Uloga supresornih citokina, limfokina, interleukina–8, interferona, faktora vaskularnog permeabiliteta i sistema kinina je još uvek pre-dmet naučnih istraživanja. Sasvim je izvesno da postoji genetska predispozicija. Dokaz za to je češća pojava ove bolesti kod dece sa sledećim HLA-tipovima: HLA B12, HLA DRW7. Mnoga deca s MCNS-om su atopičari (40-50%). Veza atope i nefrotskog sindroma je naučna enigma.

Patologija Na svetlosnom i imunofluorescentnom mikroskopu glomeruli imaju normalan izgled. Elektronskom mikroskopijom uočava se „fuzija“ prsta-stih nastavaka (podocita), ćelija visceralnog epitela Bowmanove kapsule.

Klinička slika Najčešće obolevaju deca u dobi od 2. do 6. godine života, i to dva puta češće dečaci nego devojčice. Najkarakterističniji nalaz nefrotskog sindroma su generalizirani edemi. Uz ascites se javlja umbilikalna hernija, proširenje vene na trbušnom zidu. Patofiziologija edema ne u potpunosti jasna. Delimično se objašnjava teorijom sniženog koloido-onkotskog pritiska, a delom stimulacijom hormonskog sistema (renin, angiotenzin, aldosteron, antidiuretski hormon) zbog smanjene renalne perfuzije. Neki eksperimentalni podaci dokazuju da plaz-matski volumen ne uvek smanjen, već je, naprotiv, povećan. Ovaj nalaz je češći kod odraslih pacijenata. Deca s nefrotskim sindromom su umorna, bez apetita, rado poležu. Ponekad se javi prolev zbog edema sluznice creva. Hepatomega-lija je posledica povećane sinteze albumina i edema. Krvni pritisak je normalan ili čak snižen zbog hipovolemije. Smanjen intravaskularni volumen dovodi do oligurije, što vodi hipovolemijskom šoku i akutnoj bubrežnoj insuficijenciji. Zbog hiperkoagulabilnosti krvi (gubitak antitrombina III, pojačana agregacija trombocita) postoji sklonost ka arterijskim i venskim trombozama. Također su ova deca osetljivija na infekcije, koje su rane bile glavni uzrok smrti. Među njima se posebno izdvaja peritonitis.

Laboratorijski nalazi Glavna oznaka nefrotskog sindroma je masivna proteinurija (>40 mg/m2/h) selektivnog tipa. U nekih bolesnika može se uz to naći i mikrohematurija. U sedimentu urina još se nalaze karakteristični voštani (lipoidni) cilindri i ovalna masna tela. U krvi je jako ubrzana sedimentacija eritrocita, povećan je broj leukocita, hemoglobin i hematokrit. Sniženi su ukupni serumski proteini, što se posebno odnosi na albumine (<25 g/l). Pored albumina sniženi su i gama-globulini, dok su alfa2 i beta-globulini povišeni. Uvek je prisutna hiper-lipidemija, koja je mutlifaktorijalnog porekla. Faktori koagulacije i fibrinolize izmenjenih su koncentracija. Pored ovih osnovnih nalaza u bolesnika postoje brojni defekti humoralne i ćelijske imunosti. Sniženje IgG-a stvara povećanu sklonost infekcijama kod ove dece. Komponente komplementa su normalne, ali su sniženi faktori B i D alternativnog puta aktivacije komplementa, najverovatnije zbog gubitka urinom. Posledica toga je defekt u fagocitnom sistemu. U ¼ bolesnika povišen je IgE (atopičari).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza nefrotskog sindroma se postavlja na osnovu tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir sve druge primarne i sekundarne bolesti glomerula koje se klinički ispoljavaju kao nefrotski sindrom.

 Lečenje Simptomatskim lečenjem nastoje se smanjiti edemi i korigirati hipovolemija, suzbiti infekcija i tromboemboličke komplikacije, te održati odgovarajući unos kalorija i proteina (50-60% dnevnih eneregetskih potreba su ugljikohidrati). U lečenju edema primenjuju se diuretici u kombinacji s huma-nim albuminima, čime se korigira i hipovolemija. Specifično lečenje se sastoji u davanju kortikosteroida. Obično se počinje, po preporuči ISKDC-a, s dozom od 60 mg/m2/dan ili 2 mg/kg/dan (ne više od 80 mg/dan), podeljeno u 3-4 doze.

Ova doza leka uzima se 4-6 sedmica, a zatim se prelazi na tzv. diskontinuirano davanje, koje može biti intermitentno, 40 mg/m2/dan samo 3 dana u sedmici, ili alternativno, 35 mg/m2/dan svaki drugi dan, što se pokazalo uspešnijim. S takvom diskontinuiranom terapijom nastavlja se još 4-6 sedmica, a zatim se doza brzo smanjuje i ukida nakon nekoliko sedmica. Ovim lečenjem 95% dece postiže remisiju bolesti i oni se nazivaju responderi. Deca koja ne daju odgovor na kraju 8 sedmica terapije su neresponderi. Kortikosteroidi su lekovi s velikim brojem značajnih sporednih efekata, kao što su kušingoidni izgled, ulkus duo-deni, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus, tromboze, embolije, obezitas, nefrolitijaza, katarakta, promene ponašanja, hirzutizam, akne, zastoj rasta i dr. Za definiciju uspeha lečenja kortikosteroidima koriste se sledeći kriteriji: – remisija – proteini negativni ili u tragu u tri uzastopna uzorka jutarnjeg urina, – kompletna remisija – kada pored prestanka proteinurije dolazi do normalizacije albumina u serumu, sedimentacije eritrocita i lipida, – relaps (recidiv) – ponovna pojava proteinurije kod deteta koje je bilo u remisiji. Oko 70% dece ima povratak bolesti. Recidivi se leče na isti način kao i prva ataka bolesti, – česti relapsi – najmanje četiri relapsa u periodu od 12 meseci, nakon inicijalne remisije, – ovisnost o kortikosteroidima – pojava relapsa u toku i neposredno nakon terapije steroidima, – rezistencija na kortikosteroide – izostanak remisije i četiri sedmice nakon terapije kortikosterodima u punoj dozi. Kod bolesnika koji su rezistentni na kortikosteroide, onih s čestim recidivima i s razvojem toksičnih učinaka kortikosteroidne terapije, te onih koji postanu ovisni o ovim lekovima, u terapiju se uključuju citotoksični lekovi, ali nakon urađene biopsije bubrega. Najčešće se, uz kortikosteroide, daje ciklofosfamid, a u nove vreme i ciklosporin. Pri upotrebi citostatika treba voditi računa o njihovoj toksičnosti (depresija koštane srži, sklonost infekcijama i drugo), kao i dugotrajnim posledicama (sterilitet, rizik nastanka malignoma).

Prognoza bolesti je dobra. U oko 95% slučajeva nastupi potpuni oporavak nakon prve ili, što je češće, nakon ponovljenih primena kortikosteroida.