Bakterijska sepsa

Novorođenačka sepsa je klinički sindrom multisistemskog oboljenja praćenog bakteremijom, s visokom smrtnošću. Ona i dale ostaje glavni uzrok obolevanja i smrtnosti novorođenčadi, uprkos svim naprecima koji su učinjeni u antimikrobnoj terapiji, merama održavanja života u jedinicama intenzivne nege, te promptnom prepoznavanju perinatalnih riziko faktora.

Učestalost sepse jako varira, od 1 do 10 slučajeva na 1000 živorođenih. Oko jedne trećine septične novorođenčadi razvije meningitis. Riziko faktori sa strane majke su prevremeni porod, prevremena ruptura ovojnica i peripartalna infekcija majke (chorioamnionitis). Najvažniji neonatalni riziko faktor je niska porođajna težina.

Najčešći uzročnik neonatalne sepse u razvijenim zemljama danas je beta hemolitički streptokok grupe B, ređe su gram negativne bakterije (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) ili druge gram pozitivne bakterije (Listeria monocytogenes i Hemophilus inflenzae). U zemljama u razvoju najčešći uzročnici sepse su još uvek gram negativne bakterije.

Beta hemolitički streptokok grupe B. Do 30% majki nosi koloniziran streptokok grupe B u vaginalnoj flori ili fecesu. Polovica dece rođene od tih majki bivaju kolonizirana streptokokom, a infekciju razvije oko 1% dece. Incidencija varira 1-5 na 1000 živorođene dece. Bolest se razvija 1-3 dana iza rođenja, s tipično respiratornom simptomatologijom koja imitira RDS, ali se može razviti i meningitis, a ređe fokalne infekcije kao osteomelitis ili septični artritis. Smrtnost iznosi do 20%.

Escherichia coli K1 je u zadnjoj dekadi prema učestalosti drugi po redu uzročnik neonatalne sepse i meningitisa. Zajedno s drugim gram negativnim bakterijama nalazi se u vaginalnom i crevnom traktu majke.

Listeria monocytogenes je redak ali ozbiljan uzročnik neonatalne sepse. Infekcija majke nastaje preko kontaminirane hrane životinjskog porekla. Može dovesti i do spontanog abortusa, mrtvorođenosti i prevremenog poroda. Fetus obično biva inficiran transplacentarno, ali i ascendentnom infekcijom iz genitalnog trakta ili u toku poroda. Karakteristično je za ovu infekciju da je plodova voda prebojena mekonem čak i kod preterminske dece, što inače ne uobičajeno.

Uzročnici nozokomijalnih infekcija. Nozokomijalne infekcije su značajan problem u bolničkim neonatalnim odelima. Riziko faktori za njihovu pojavu su deca s niskom porođajnom težinom, invazivne procedure (vaskularni kateteri, endotrahealni tubusi) koje narušavaju odbrambenu funkciju kože, produžen boravak u bolnici i prenatrpanost bolničkih odelenja, te široka upotreba antibiotika širokog spektra. U toku 1-2 nedelje po rođenju novorođenče se kolonizira bakterijskom florom, koju ponese perinatalno iz porođajnog puta ili stekne nozokomijalno, iz okolne sredine. To ga čini rizičnim za kasniji razvoj infekcija: koagulaza negativnim stafilokokom (s. epidermidis), enterokokom, zlatnim stafilokokom (s. aureus), zatim gram negativnim bakterijama, uključujući i višestruko rezistentne sojeve (Klebsiella, Proteus). Osoblje koje radi u ovakvim odelima mora slediti stroge principe prevencije ovih infekcija, koji podrazumevaju striktnu proceduru pranja ruku te izolacije dece kolonizirane ili inficirane multirezistentnim sojevima.

Novorođenačka sepsa se može javiti kao: 1) sepsa s ranim početkom (u prvoj nedelji), kao multisistemsko, fulminantno oboljenje, pretežno s respiratornom simptomatologijom, ili 2) sepsa s kasnim početkom (obično druge i treće nedelje) i često s pretežnom predilekcijom CNS-a.

Klinička manifestacija sepse je veoma šarolika i može se odnositi na sve sisteme. Mogu se javiti respiratorni distres (apneja, tahipneja, retrakce grudnog koša, stenjanje), gastrointestinalni simptomi (povraćanje, prolev, abdominalna distenzija, odbijanje hrane), metabolički poremećaji (acidoza, hiperglikemija, hiperbilirubinemija), temperaturna nestabilnost (hipotermija je češća kod nedonoščadi, febrilnost kod terminske novorođenčadi), cirkulatorni poremećaji (hipotenzija, bradikardija), izmenjen neurološki status (smanjena spontana aktivnost, pospanost, iritabilnost, konvulzije).

Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja riziko faktora za sepsu, kliničkih znakova sepse, te pozitivnih laboratorijskih nalaza. Najvažnije su pozitivne kulture krvi i drugih telesnih tečnosti. U dijagnozi mogu pomoći i broj leukocita (ako je manji od 5000 ili veći od 25000), te odnos nesegmentiranih prema ukupnom broju neutrofila (veći od 0,2), pozitivan C-reaktivni protein (CRP), te druge pretrage, kao npr. RTG pluća i sl.

Tretman. Kad god postoji rizik od infekcije fetusa, treba razmotriti primenu antibiotika pre i u toku poroda. Potrebno je slediti protokole koji uvažavaju perinatalne riziko faktore, bez obzira na to da li se radi o asimptomatskom ili simptomatskom detetu. Antibiotsku terapiju treba započeti odmah, pre identifikacije uzročnika, i provoditi u zavisnosti o uzročniku u dužini 10-14 dana. Prva linija antibiotika, koja pokriva najčešće uzročnike do prispeća mikrobioloških nalaza, jeste Ampicillin i neki od aminoglikozida (najčešće gentamicin). Kod nozokomijalnih infekcija, zbog predominantnosti stafilokoka, odgovarajuća je primena Vankomicina i nekog od aminoglikozida. Uz antibiotsku terapiju potrebno je provoditi opšte mere, kao održavanje balansa vode i elektrolita, homeostaza glukoze, respiratorna potpora, u nekim slučajevima eksangvinotransfuzija, primena imunoglobulina i sl. Smrtnost kod novorođenačke sepse je visoka i varira od 20 do 60%.